心血管内科：房室传导阻滞

　　概述

　　房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。其阻滞部位可在房室结内、希氏束内或束支系统内。房室传导阻滞程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。

　　临床表现

　　1.Ⅰ度房室传导阻滞多无明显症状和体征，仅第一心音低钝；

　　2.Ⅱ度房室传导阻滞临床症状与心室率快慢有关，心室脱漏较少时，病人可无症状或仅有心悸，如心室脱漏频繁而致心排量明显减少时，病人可有乏力、头晕、胸闷、心绞痛，甚至心源性昏厥。体检发现脉搏有脱漏，

　　3.Ⅲ度房室传导阻滞的症状取决于心室率及原有心脏功能。常出现头晕、乏力、心悸、胸闷，严重者可有心源性昏厥、心绞痛或心力衰竭。体征有心率慢而有规则，第一心音强弱不等，有时特别响亮（呈大炮音）。病人可有收缩压增高、脉压大，甚至有水冲脉。

　　诊断依据

　　心电图特征：

　　1.Ⅰ度AVB：每个P波后均有QRS波群，P－R间期固定延长＞0.20秒。

　　2.ⅡI度AVB包括莫氏Ⅰ型、Ⅱ型和高度房室传导阻滞三种。（a）莫氏Ⅰ型又称文氏型：（1）P－R间期逐渐延长，直至心室脱漏；（2）R－R间期逐渐缩短；（3）心室脱漏造成长R－R间期间距小于最短的R－R间距的2倍。（b）莫氏Ⅱ型：（1）P－R间期固定，可正常或延长；（2）QRS波呈周期性脱漏，房室传导比例可为2：1，3：1，3：2，4：3等，大于3：1者称高度AVB。

　　3.Ⅲ度AVB：（1）P波与QRS波各有自己的规律，互不相关，心房率快于心室率；（2）如阻滞发生在房室结，心室起搏点来自希氏束分支以上，则QRS波群正常，频率40－60次／分；（3）如阻滞发生在希氏束分支以下，心室起搏点来自心室内，则QRS波宽大畸形，频率20－40次／分。

　　治疗原则

　　1.病因治疗：用抗生素治疗急性感染；肾上腺皮质激素控制炎症；阿托品消除迷走神经张力增高；停用导致房室传导阻滞的药物；克分子乳酸钠静脉滴注治疗高血钾；氯化钾补充纠医-学教育-搜集-整理正低血钾等。

　　2.避免使用抑制房室传导的药物。阿托品能加速房室传导纠正文氏现象，但它加速心房率，使II度Ⅱ型传导阻滞加重，尤其QRS波宽大畸形者不宜应用。后者如发生过心源性昏厥且药物治疗无效时，宜安装房致室起搏器治疗。

　　3.完全性房室传导阻滞，心室率在40次／分以上，且节律点稳定又无明显的症状者，可病因治疗；如心室率过缓，QRS波宽大畸形且发生过心源性昏厥者，宜安装人工心脏起搏器治疗。在起搏器治疗以前，可试用麻黄素25mg，阿托品0.3mg，每日3次口服或异丙基肾上腺素片5－10mg舌下含化，每日4次。反复发生昏厥者静滴异丙基肾上腺素（1－4μg／min）治疗，并积极准备安装起搏器。

　　用药原则

　　发生房室传导阻滞后，如心室率〈40次／分，应立即给予阿托品静注，随以异丙基肾上腺素静滴维持，使心率在50次／分以上。对于风湿及心脏缺血、电解质紊乱者应加以纠正。Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度A－VB患者，应作人工心脏起搏器的安装。

　　辅助检查

　　心电图检查为首选。发现AVB后应检查原因，包括电解质、风湿、冠心病的检查。心电生理检查对发生阻滞部位的检出尤为重要。

　　疗效评价

　　1.治愈：经治疗后房室传导阻滞消失或安装了永久性人工心脏起搏器者为治愈。

　　2.好转：传导阻滞未消除，但临床症状已消除者。

　　3.无效：经治疗无效者。

　　专家提示

　　房室传导阻滞，由心脏房－室之间的传导障碍引起。根据病情不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。发现传导阻滞后应积极查找病因。如患Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB药物治疗无效时，可安装永久性人工心脏起搏器，术后可以维持正常生活及工作。