心血管内科：肥厚型心肌病

　　概述

　　主要病理改变是不对称性进行性心肌肥厚。根据心肌肥厚的部位和程度的不同，分为两种类型：（1）以室间隔肥厚为主致流出道阻塞的称为肥厚梗阻型心肌病；（2）心肌肥厚而无流出道阻塞的称肥厚非梗阻型心肌病。主要临床表现为呼吸困难、心绞痛、晕厥、心悸、乏力、心脏扩大、心尖部和胸骨左缘第3及第4肋间收缩期粗糙的喷射性杂音。本病呈全球性分布，发病可呈家族性亦可为散发性，临床病例中男性多于女性，女性患者症状出现较早也较为严重。多数患者可存活数十年，故预后尚好。在死亡病例中，50％属于猝死。

　　临床表现

　　1.呼吸困难，心绞痛，晕厥、心悸，乏力，头晕，可发生猝死；

　　2.心尖搏动强有力，心尖部或沿胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤，心脏向左下扩大，第二心音分裂，闻第三、四心音，心尖部和胸骨左缘第3、4肋间闻及收缩期粗糙的喷射性杂音。

　　诊断依据

　　1.非梗阻型症状较少，早期以呼吸困难为主，晚期可有心房颤动及心衰。梗阻型者可有劳累后心悸、气促、乏力，活动时头晕、晕厥、心绞痛及猝死等。

　　2.心界向左下扩大，心尖部抬举性搏动。非梗阻型一般无杂音，而梗阻型常于胸骨左缘第3、4肋间有收缩期喷射性杂音，部分患者有收缩期细震颤。此外，常可有第四心音及第二心音逆分裂。

　　3.心电图：常见左心室肥厚劳损，不少患者在左胸导联和I、avL导联有异常Q波。部分患者合并心室内传导阻滞或预激综合征。

　　4.超声心动图：心室间隔厚度／左心室后壁厚度大于1.3，收缩期二尖瓣前叶异常向前运动，左室流出道有狭窄。

　　5.左心导管检查：梗阻型者左心室腔与左室流出道间有收医-学教育网-搜集-整理缩期压力阶差，选择性左心室造影示收缩后期左心室腔狭小呈鞋状。

　　治疗原则

　　1.一般治疗：休息，必要时使用镇静剂，心衰时低盐饮食；2.降低心室收缩力，改善心室顺应性；3.防治心律失常；4.心衰时改善心功能；5.对症、支持治疗；7.外科治疗；8.心脏移植适用于终末期患者。

　　用药原则

　　1.β-受体阻滞剂或与钙离子通道阻滞剂；在使用大剂量的β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂时，应注意发生房室传导阻滞或心功能不全；

　　2.洋地黄类药物和血管扩张剂只用于有心衰的患者，无心衰者避免使用，洋地黄剂量宜较小，并注意毒性反应。

　　3.新近发生的房颤，可选择药物或电复律，电复律前应作一段时间的抗凝治疗；

　　4.心绞痛不宜使用亚硝酸酯或硝酸酯类药物，应用β受体阻滞剂；

　　5.对合并慢性完全性房室传导阻滞、病窦综合征者可安装永久性人工心脏起搏器。

　　辅助检查

　　1对具有典型病史者，以检查框限“A”为主；2对诊断依据不足者可作框限检查“B”。

　　疗效评价

　　1.好转：症状改善。

　　2.无效：症状无改善。

　　专家提示

　　肥厚型心肌病有家族遗传倾向，故有该病的家族史者应注意定期到医院检查。如出现气促、乏力、心前区疼痛、晕厥，宜尽早到医院接受就诊。对确诊为肥厚型心肌病的患者，宜避免劳累，预防呼吸道感染，戒绝烟酒，保持良好心境，定期到医院复查，保护或改善心功能，提高生活质量。多数患者经治疗，病程可维持数十年，预后尚好。不宜参加剧烈体育运动，以免发生猝死等意外。如出现严重呼吸困难，平卧时加重，大汗淋漓，可能为严重心功能不全，应让病人取坐位或半坐卧位，向医疗急救中心打电话求助或以最安全、平稳、快速的交通工具送往附近医院。