心血管内科：主动脉瓣狭窄

　　概述

　　由于先天性或后天性因素致主动脉瓣病变导致其在收缩期不能完全开放称为主动脉瓣狭窄。主动脉瓣病变在住院病人中仍占较大比例，但单纯病变者仅占少数，常合并其他瓣膜病变。该病可由多种原因引起。先天性畸形所致者常为瓣叶的数量异常，以两叶型瓣最常见。风湿性常为男性。后天性非风湿性主要为老年退行性主动脉瓣硬化。该病发展常较缓慢，无症状期长，但预后恶劣，出现心衰后病情将急剧恶化。内科保守治疗死亡率高，外科手术治疗可根治。

　　临床表现

　　1.早期可有疲倦感，劳力性心悸，气促。

　　2.后期可有或晕厥，心绞痛，左心衰竭，甚至猝死。

　　3.狭窄重的脉压变小，心尖搏动呈抬举性，心底部收缩期震颤，主动脉瓣区最明显。

　　4.第一心音较轻，第二心音减弱且呈单心音，可有第二心音逆分裂及第四心音，瓣膜弹性好时可有主动脉瓣喷射音。

　　5.主动脉瓣区有Ⅲ级以上较粗糙的喷射性收缩期杂音，可向两侧颈部及锁骨下传导。

　　诊断依据

　　1.代偿期无症状，重度狭窄可疲乏、无力、劳累后呼吸困难、心绞痛、眩晕、猝死。

　　2.主动脉瓣区闻响亮粗糙的收缩期喷射性杂音，向两侧颈部及锁骨下动脉传导，常伴收缩期震颤；主动脉瓣区第二心音减弱及逆分裂；左心衰时可闻第四心音奔马律。重度患者心率常缓慢，脉细弱，收缩压降低，脉压变小。

　　3.X线检查：左心室增大，升主动脉可有狭窄后扩张。

　　4.心电图：左心室肥厚及劳损。

　　5.超声心动图：主动脉瓣膜增厚，开放受限，开放速度减慢。主动脉根部活动幅度降低，左心室壁增厚。

　　6.心导管检查：左心室－主动脉压力阶差明显增加，左心医学-教育网 搜-集整理室造影示主动脉瓣口狭窄及狭窄后主动脉扩张。

　　治疗原则

　　1.减轻心脏负荷或强心治疗；

　　2.手术治疗；

　　3.对症支持治疗。

　　用药原则

　　1.轻度狭窄无症状者，无需治疗，但须经常检查。

　　2.风湿性者应预防链球菌感染，已有风湿活动者应严格抗风湿治疗。

　　3.出现症状（心绞痛、晕厥、右心衰）或感染性心内膜炎时，应积极综合选用“A”、“B”、“C”中药物行内科治疗，争取尽早手术（球囊导管主动脉瓣成形术、直视瓣叶切开术、主动脉瓣换置术）。

　　4.补充水、电解质、维生素。

　　辅助检查

　　1.对单纯主动脉瓣狭窄而症状不重者检查专案以检查框限“A”为主；

　　2.对出现水肿、发热、心衰、心律失常或心绞痛，或病情疑难时，检查专案可包括检查框限“A”、“B”和“C”。

　　疗效评价

　　1.治愈：经主动脉瓣手术后，症状消失，心功能基本恢复正常。

　　2.好转：经内科治疗或主动脉瓣手术后，症状改善。

　　3.未愈：症状体征未改善，主动脉瓣狭窄未处理。

　　专家提示

　　主动脉瓣狭窄的程度可随年龄的增加而增加，儿童或青年时期的轻度狭窄，到成年或老年期可发展成严重的狭窄，故对暂无症状者应每隔半年至一年定期随访检查。出现症状时须及时就医并进行有效治疗。该病有发生感染性心内膜炎的危险，在拔牙等手术前后应适当应用抗菌素预防感染，一旦感染应积极治疗。平时应适当控制水、盐摄入量及活动量，以防诱发或加重心衰。严重狭窄者一旦出现心绞痛、晕厥及左心衰则寿限仅为2－4年，故应及时手术。当进行性心脏增大时，也应及时手术。