【中西医结合内科学】

　　1.患者李某，男性，35岁。体检时发现蛋白尿，24小时定量为1.5g，下肢轻度浮肿，血压150／95mmHg，血肌酐103μmol／L.临床上最可能诊断（）

　　A.急性肾小球肾炎

　　B.慢性肾小球肾炎

　　C.肾病综合征

　　D.慢性肾功能衰竭

　　E.慢性肾盂肾炎

　　答案：B.

　　学员提问：急慢性肾炎的临床表现各是？

　　解析：

　　急性肾小球肾炎

　　一、病史及症状

　　大多数发病前1～3周有上呼吸道或皮肤感染史突然出现血尿或水肿轻者晨起眼睑水肿重者水肿波及全身并伴有尿量减少体重增加部分患者有头晕视力模糊食欲减退疲乏恶心呕吐及腰部钝痛应注意发病时有无高热尿路刺激症状既往有无皮疹关节疼痛血尿及水肿史。

　　二、体检发现

　　轻者为眼睑水肿或伴下肢轻度水肿重者可出现胸腹水全身水肿多伴轻中度血压增高。

　　三、辅助检查

　　蛋白尿轻重不一（1～3g/d）都有镜下血尿红细胞呈多形性多样性有时可见红细胞管型颗粒管型及肾小管上皮细胞尿纤维蛋白降解产物（FDP）可阳性血尿素氮及肌酐可有一过性升高血清总补体（CH50）及C₃下降多于8周内恢复正常可有血清抗链球菌溶血素"O"滴度升高。

　　慢性肾小球肾炎

　　典型病例诊断不难，具有蛋白尿、血尿（相差显微镜检多见多形态改变的红细胞）、高血压、水肿、肾功能不全等肾小球肾炎临床表现，病程持续1年以上，除外继发性肾小球肾炎引起者，应考虑本病。

　　2.关于急性胰腺炎，下列叙述中正确的是（）

　　A.血清淀粉酶大于250U（Somoyi法）有诊断意义

　　B.尿淀粉酶大于128U（Somoyi法）有诊断意义

　　C.血清淀粉酶多在发病后3～5天后恢复正常

　　D.淀粉酶值的高低与病变的轻重不一定都成正比

　　E.血钙低于2.75mmol／L常提示病情严重

　　答案：D.

　　学员提问：其他不对的地方是什么？

　　解析：

　　淀粉酶值的高低，与病变的轻重程度并不一定成正比。此说法正确，答案选择D.胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常。血清淀粉酶值高于300u/dl（正常值40～180u/dl，Somogyi法）即提示为本病。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80～300u/dl，Somogyi法），具有诊断意义。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。

　　1.白细胞计数一般为10～20×10⁹/L之间，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左移。部分病人尿糖增高，严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。

　　2.血、尿淀粉酶测定 具有重要的诊断意义。

　　正常值：血清：8～64温氏（Winslow）单位，或40～180苏氏（Somogyi）单位；尿：4～32温氏单位。

　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后1～2小时即开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500～3000Somogyi氏单位，并持续24～72小时，2～5日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7天，下降缓慢。

　　淀粉酶值在严重坏死型者，因腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，故其值并无增高表现。如淀粉酶值降后复升，提示病情有反复，如持续增高可能有并发症发生。有时腹膜炎，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500苏氏单位。因此，当测定值>256温氏单位或>500苏氏单位，对急性胰腺炎的诊断才有意义。

　　3.血清脂肪酶测定

　　正常值0.2～1.5mg%，其值增高的原因同2，发病后24小时开始升高，可持续5～10天超过1Cherry-Crandall单位或Comfort法1.5单位有诊断价值。因其下降迟，对较晚就诊者测定其值有助诊断。

　　4.血清钙测定

　　正常值不低于2.12mmol/L（8.5mg/d1）。在发病后两天血钙开始下降，以第4～5天后为显著，重型者可降至1.75mmol/L（7mg/d1）以下，提示病情严重，预后不良。

　　5.血清正铁蛋白（Methemalbumin、MHA）测定

　　MHA来自血性胰液内红细胞破坏释放的血红素，在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下，转化为正铁血红素，被吸收入血液中与白蛋白结合，形成正铁血红蛋白。重症患者常于起病后12小时出现MHA，在重型急性胰腺炎患者中为阳性，水肿型为阴性。

　　6.X线检查

　　腹部可见局限或广泛性肠麻痹（无张力性小肠扩张充气、左侧横结肠扩大积气）。小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见盘状肺不张，出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。

　　7.B超与CT

　　均能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布，对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。

　　【中西医结合外科学】

　　1.5岁小儿，两下肢（不包括臀部）烧伤，其烧伤面积为（）

　　A.34％

　　B.39％

　　C.41％

　　D.46％

　　E.48％

　　答案：A.

　　学员提问：为什么？医学教育网原创。

　　解析：

　　根据公式，9×5＋1－（12—年龄）=39%，再减去臀部5%，得出34%.

　　2.患者，男，23岁，转移性右下腹疼痛4天，伴恶心、呕吐、发热，体检右下腹压痛。不合理的说法是（）

　　A.对于诊断明确的急性阑尾炎，一般主张尽早采用手术疗法

　　B.主要方法是阑尾切除术

　　C.对腹腔渗液严重或有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流

　　D.对于阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流

　　E.术前发现阑尾脓肿可行脓肿切除术

　　答案：E.

　　学员提问：为什么？医学教育网原创。

　　解析：

　　阑尾脓肿主张采用非手术治疗，待炎症消退3月后再行手术治疗切除阑尾，其理由主要是避免肠瘘、腹腔感染等并发症发生。但非手术治疗时间长，疗效不确切，部分患者可出现脓肿破溃并发弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻等并发症。而且非手术治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块及脓肿引起的并发症。手术指征是：（1）凡经强有力抗生素治疗3天以上，腹痛不缓解，体温不降，右下腹包块或炎症范围不缩小，白细胞总数不降低者；（2）阑尾炎病程超过3天，但腹痛较轻，体温不超过39℃，白细胞总数不超过12×10⁹/L，估计右下腹炎症不严重者；或反复腹痛多天后又转为严重而持续的右下腹痛不超过3天；（3）虽B超显示右下腹有液性包块，但出现严重而持续的右下腹痛不超过7天；（4）右下腹痛或转移性右下腹痛超过3天，B超显示右下腹有液性包块，但右下腹炎症较局限，右侧腹肌紧张度不高，未扪及边界不清的包块或扪及的包块边界不清且质软。

　　【中西医结合妇科学】

　　1.导致阴痒的主要病机是（）

　　A.肝肾亏损

　　B.湿虫滋生

　　C.肝经湿热

　　D.肝郁气滞

　　E.脾肾阳虚

　　答案：A.

　　学员提问：为什么不选答案C？

　　解析：

　　阴痒的病机分为肝肾阴虚、肝经湿热、湿虫滋生。其中以肝肾阴虚为主要病机，素体肝肾不足，或年老体衰，精血亏损；或久病不愈，阴血不足，以致肝肾阴虚。肝脉过阴器，肾司二阴，肝肾阴虚，精血亏少，冲任血虚，阴部肌肤失养，血燥生风，风动则痒，发为阴痒。

　　【中西医结合儿科学】

　　1.维生素D缺乏性手足搐搦症与婴儿痉挛症的主要鉴别是（）

　　A.发病年龄在1岁以内

　　B.突然四肢抽动

　　C.伴有意识障碍

　　D.脑电图有高幅异常节律

　　E.发作后神志清楚

　　答案：D.

　　学员提问：婴儿痉挛症是什么？

　　解析：

　　婴儿痉挛症又称west综合征，是婴儿时期所特有的一种癫痫，发病年龄较早，具有特殊的痉挛形式，90％伴有明显的智力、体力发育障碍。脑炎、产伤、脑外伤为常见病因，男性多于女性，发病时间是从出生后几天至30个月，其中以3～9个月占多数，4～6月为高峰。

　　本病的临床表现主要有3种形式：

　　（1）鞠躬样痉挛：其表现为突然发作的短暂的全身肌肉痉挛，颈、躯干和腿弯曲、内收或外展，双臂向前向外急伸呈拥抱状；

　　（2）点头样痉挛：出现点头样发作；

　　（3）闪电样痉挛：持续时间非常短，平时若不注意则很难发现。

　　婴儿痉挛症发作的表现有5个特点：

　　（1）单个发作时间短，发作一次为2～10秒；

　　（2）全身尤其是头部和上半身向前屈曲；

　　（3）发作次数频繁，一日多发，每次发作可连续多次甚至数十次；

　　（4）发作时间通常是在刚入睡或刚醒而意识尚处于朦胧状态时，可伴有意识丧失、出汗、面部青紫及疲困嗜睡；

　　（5）发作期脑电图表现不一，发作间期则多为特征性高峰节律紊乱。本症多在1岁半内停止，发作停止后，部分演变成其他类型的发作，90％以上患儿的智力、运动发育落后，治疗以激素的疗效较好。

　　09年中西医结合执业助理医师：《答疑周刊》第19期word文档下载