一、概述

　　1998年6月26 日通过的《中华人民共和国执业医师法》，明确规定“国家实行医师资格考试制度”。

　　我国自1999年开始实施医师执业考试。执业医师考试采用了理论知识考试和临床技能考试二种方式。临床技能考试选用经过改良的多站考试法。医师资格鉴定：由国家授权对医科毕业生进行以授予医疗执照为目的的医学考试。如我国进行的由国家医学考试中心承担的我国医师执业资格考试。

　　考试评价范围：

　　认知领域（知识）-理论考试，笔试

　　精神运动领域（技能）-技能操作，操作、口试或笔试

　　情感领域（态度）-难以量化，口试或试演（今年起增加情感领域试题，即医德医风考核）

　　二、临床技能考试的范围、 原则及方法

　　医生的临床能力，应包括为进行临床实践所必须的一般技能和为完成某种特定临床工作所必须的特殊技能。临床能力的评价应着重于非认知领域的行为。是在系统观察的基础上对个人为完成临床实践所必需的能力进行测量。

　　（一）临床技能考试的范围

　　WHO专家委员会认为，医学教育中非认知领域的行为包括9项：

　　1．采集病史，向病人提出各种问题的技能；

　　2．进行体格检查的技能；

　　3．使用各种实验室和医疗器械进行诊断和治疗技能；

　　4．对患者进行观察和处理的技能；

　　5．认识对病人应负的医疗责任；

　　6．关心和考虑病人及家属；

　　7．与同事有效的合作与共事能力；

　　8．医疗上各种措施的应用及其限制性认识；

　　9．调查研究和继续教育的愿望和能力；

　　我国卫生部在1985年针对实习医生临床能力考核列出临床技能评价的项目共8项：

　　1．采集和书写病史的能力

　　2．实施全面体格检查的能力

　　3．做出诊断的能力

　　4．制定治疗计划的能力

　　5．临床操作的能力

　　6．言语表达能力

　　7．自学能力

　　8．工作态度

　　综合以上，临床技能考试基本应包括以下四方面：

　　1．采集病史，体格检查，接待病人，职业行为道德 等；

　　2．诊断性检查的应用及其结果的解释，如

　　心电图、X线检查、超声检查等；

　　3．病例分析及诊断技能；

　　4．提出诊断计划、治疗决策的技能；

　　（二）临床技能考试的原则

　　1．实践性原则：应尽可能结合临床诊疗操作实际进行。

　　2．客观性原则：考试要客观、公平、可靠。

　　3．保护性原则：注意对病人的保护性医疗，取得病人的支持与理解。

　　（三）临床技能的考试方法

　　1．临床综合考试法：

　　主考人-病人-应试者：直接完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等优：直观、针对性强、实用性强缺：难以达到标准化考试环境、病例选择困难

　　2．病人处理程序考试法：

　　主考人-纸面模拟-应试者：模拟完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等。

　　优：客观、无病例限制、系统化、标准化

　　缺：理论化、对于临床实践技能考核可能不全面

　　3．标准化病人考试：

　　主考人-模拟病人-应试者：通过模拟病人完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等。

　　4．客观结构临床考试（多站考试法）：

　　分站考核（主考人-模拟病人-应试者）：按考试内容分类，设若干考站，如采集病史+身体检查技能，临床实际操作，诊断性检查结果判读等。应试者在指定的时间内，在预先设定的若干考站内（可以是数个病人，或数个临床问题）进行临床技能测试的方法。

　　以上两种方法均系基于标准化病人而设计的临床能力考试方法。

　　主要优点：可考核范围广：包括临床基本技能，基本操作，医德医风等；考试客观性高（标准化考核表）；病人标准化

　　不足之处：标准化病人和评估者需严格训练，存在标准化病人差异，多站测试内容分离，缺乏完整性，同时费用较高。

　　三、医师资格考试实践技能 考试的思路与方法

　　《中华人民共和国执业医师法》明确规定“国家实行医师资格考试制度”，我国自1999年开始实施医师执业考试。我国执业医师考试采用了理论知识考试和临床技能考试二种方式。理论考试采用多选题形式的综合笔试，临床技能考试选用了经过改良的多站考试法。

　　（一）执业医师实践技能考试的特点 及设计思路

　　考试对象：大学、大学专科及中等医学院校毕业一年的医师

　　考试性质：是一个入门考试

　　总体设计：执业医师或助理医师应掌握的最基本的临床技能

　　命题原则：系基本要求，病例选择是各科常见疾病问题

　　考试范围：不分专业，强调临床基本操作技能

　　临床专业主要包括五部分：

　　病史采集（测试项目17项）

　　病例分析（测试病种29项）

　　体格检查（测试项目20项）

　　基本操作技能（20项）

　　辅助检查结果判读（心电图11项，X线片12项，实验室检查结果判读20项）

　　一、体格检查1（两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推）测试项目21项：

　　(一)一般检查（小项目）

　　1、血压（间接测量法）（6分）

　　(1)检查血压计（1分）；

　　关健：先检查水银柱是否在“0”点。

　　(2)肘部置位正确（1分）；

　　肘部置于心脏同一水平。

　　(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；

　　气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱 动脉表面。

　　(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；

　　胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。

　　(5) 测量过程流畅，读数正确（2分）；

　　向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

　　考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。

　　2、眼（眼球运动、对光反射）（6分）

　　(1)眼球运动检查方法正确（2分）；

　　检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。

　　(2)对光反射（间接、直接）检查方法正确（2分）；

　　①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）。

　　②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）。

　　(3)眼球震颤检查方法正确（2分）。

　　嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。

　　3、浅表淋巴结（6分）

　　(1)颈部淋巴结检查（2分）

　　检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。

　　(2)腋窝淋巴结检查（1分）

　　检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。

　　(3)锁骨上淋巴结检查（1分）

　　被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

　　(4)腹股沟淋巴结检查（1分）

　　被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。

　　(5)触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项）（1分）

　　能讲出四项的，可得1分；仅讲出2项者，得0.5分。

　　4、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）（6分）

　　(1) 甲状腺触诊手法正确（3分）；

　　① 甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）。

　　② 甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。

　　③ 后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。

　　在②③检查方法中可以任选一种，操作正确者得2分，如：

　　在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣1分。

　　(2)能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等（1分）

　　(3)检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（2分）。

　　检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

　　5、外周血管检查（6分）

　　(1)脉搏：测试脉率、脉律方法正确（2分）；

　　检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。

　　(2)测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确（2分）；

　　⑴ 细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征（1分）。

　　⑵ 水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏（1分）。

　　(3)射枪音检查，操作正确（2分）。

　　枪击音：在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。

　　（二）胸（肺）、心、腹、神经（大项目）（任选二题共14分）

　　胸 部

　　6、胸部视诊（7分）

　　(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。

　　(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。

　　(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。

　　7、胸（肺）部触诊（7分）

　　(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（3分）；

　　①前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（2分）。（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）

　　③嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。

　　(2)语音震颤触诊方法正确（2分）；

　　①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。

　　②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。

　　(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。

　　操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及 （2分）。

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