【中西医结合内科学】

　　1.一男性患者，55岁，进行性厌食和上腹部胀痛，面色苍白，日益消瘦，下肢水肿，肝功能正常，大使隐血试验持续阳性，尿常规未发现异常。其可能诊断为（）

　　A.慢性胃炎

　　B.胃癌

　　C.慢性肝炎

　　D.胃溃疡

　　E.骶瘫

　　答案：B.

　　学员提问：选B的要点是什么？？为什么不是D？

　　答案与解析：

　　胃癌各期症状

　　（1）、早期胃癌70％以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、消化不良、黑便等。

　　（2）、进展期胃癌（即中晚期肺癌）症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。

　　（二）胃癌病人体征

　　绝大多数胃癌病人无明显体征，部分病人有上腹部轻度压痛。位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块，肿块常呈结节状、质硬，当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时，肿块常固定而不能推动，女性病员在中下腹扪及肿块，常提示为krukenbe瘤可能。当胃癌发生肝转移时，可在肿大的肝脏触及结节状块物。当腹腔转移肿块压迫胆总管时可发生梗阻性黄疸。有幽门梗阻者上腹部可见扩张之胃型，并可闻及震水声，癌肿通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大。晚期胃癌有盆腔种植时，直肠指检于膀胱（子宫）直肠窝内可扪及结节。有腹膜转移时可出现腹水。小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻。癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症状，亦可浸润邻近腔道脏器而形成内瘘。

　　早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血，常为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状，即黑便或持续大便隐血阳性。多见于息肉样和溃疡样早期胃癌，为病灶表面糜烂或癌肿侵犯毛细血管，引起长期少量出血所致，也可见于病灶较平坦的早期胃癌中各亚型。其特点是不易为药物治疗所控制。

　　胃溃疡一般不会出现进行性厌食，日益消瘦，大便隐血试验持续阳性。

　　2.肝硬化患者出现腹大胀满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色晦暗黧黑，胁下癜块，面、颈、胸壁等处可见红点赤缕，手掌赤痕，口千不欲饮，或大便色黑，舌质紫暗，有瘀斑，脉细涩。治疗选（）

　　A.柴胡疏肝散合胃苓汤加减

　　B.实脾饮加减

　　C.中满分消丸合茵陈蒿汤加减

　　D.调营饮加减

　　E.附子理中汤合五苓散加减

　　答案：D.

　　学员提问：为什么？医学教 育网 原创

　　答案与解析：

　　肝脾血瘀型：腹大坚满，青筋怒张，颈、胸背、面颊散在红痣血缕，手掌赤痕，胁腹攻痛，口唇色黯，舌质紫黯或瘀斑，脉细涩。治以活血化瘀，行气利水。方用调营饮加减。

　　【中西医结合外科学】

　　脐周腹部闭合性损伤时出现中上腹刀割样疼痛，伴发热、呕吐，X线膈下游离气体，腹穿抽出黄绿色液体，应怀疑

　　A、肝破裂

　　B、右肾损伤

　　C、空肠损伤

　　D、十二指肠破裂

　　E、胰腺损伤

　　答案：C.

　　学员提问：为什么不选D

　　答案与解析：

　　十二指肠破裂腹痛常在右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，可向右肩及右睾丸放射，右上腹及右腰部有明显的压痛。

　　该患者疼痛部位位于中上腹部，所以，考虑是空肠更贴切。

　　【中西医结合妇科学】

　　在孕妇腹壁上听诊，与母体心率相一致的音响是（）

　　A.胎心音

　　B.子宫杂音

　　C.脐带杂音

　　D.胎动音

　　E.肠蠕动音

　　答案：B.

　　学员提问：为什么？医学教育网原创

　　答案与解析：

　　子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响，可出现一种性质为吹风样，但音调低沉有力的响声，杂音均与孕妇心率数相一致。故答案选择B.

　　【中西医结合儿科学】

　　8～14岁小儿每分钟脉搏约为（）

　　A.70～90次

　　B.80～100次

　　C.l00～120次

　　D.110～130次

　　E.120～140次

　　答案：A.

　　学员提问：为什么会比正常人少？

　　答案与解析：

　　正常成人的脉搏为75次左右，8～14岁小儿每分钟脉搏约为70～90次。已经接近正常成人的脉搏。一般情况下，脉搏的次数与强弱和心搏次数、心肌收缩力一致。故计数脉搏即代表心率，但在心律失常（如过早搏动、心房纤维性颤动等）时，心率和脉搏可不一致，应分别计数。脉搏数在婴幼儿及儿童时期都易受外界影响而随时变动，一般年龄越小，心率越快。正常小儿的脉率为：新生儿每分钟120～140次；1岁以下每分钟110～130次；2～3岁每分钟100～120次；4～7岁每分钟80～100次；8～14岁每分钟70～90次。当发热、体力活动、哭闹或精神紧张等情况下，由于新陈代谢增加，脉搏数可适当增加。通常体温上升1℃，脉搏加快10～15次，睡眠时则减慢10～20次。

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　　2009年中西医结合执业医师：《答疑周刊》第12期word下载