牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。医学教|育网搜集整理在“有”上打“∨”。，如因病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

　　姓名________性别________年龄________职业_____________

　　籍贯______________________住址__________________________

　　1.有无拔牙史（有无）

　　2.有无药物及麻醉过敏史（有无）

　　3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无）

　　4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无）

　　5.是否处于月经期或妊娠期（是否）

　　6.是否空腹（是否）

　　7.是否急性炎症期（是否）

　　在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

　　经治医生____________同意拔牙病员_________