治疗中的问题及其处理

　　（一）意外穿髓

　　1.原因

　　（1）对患牙髓腔解剖知识掌握不足。

　　（2）操作不仔细。

　　（3）髓角变异。

　　2.处理根据患者的年龄、牙位、穿髓孔的大小选择直接盖髓术或进行根管治疗。

　　（二）牙髓性疼痛

　　1.原因

　　（1）激发痛、冷热痛多为钻磨过程产热或窝洞使用强消毒剂和酸蚀剂刺激致牙髓充血的表现。

　　（2）自发痛：原因同上或诊断有误。

　　（3）咬合接触痛：用银汞合金充填的患牙，如若对颌牙为异种金属修复体，咬合接触时出现电击样刺痛，脱离接触或反复咬合多次后疼痛消失，应考虑是否与异种金属间产生电流作用有关。

　　2.处理牙髓充血者，应去除充填体，进行安抚治疗，待症状消失后再行充填；由电流作用引起者，去除银汞合金充填体，更换非金属材料充填；如对颌牙修复体不良，则更换对颌牙修复体。患牙出现自发痛，应进行牙髓治疗，但治疗前应排除同侧有无其他牙髓炎的患牙。

　　（三）牙周性疼痛

　　1.咀嚼痛在咬合时引起钝痛，不咬物则不痛，与温度变化无关。

　　（1）原因：①充填物过高引起患牙早接触，牙周膜的调节失去平衡，引起牙周创伤；②粘结修复时酸蚀液过多，刺激牙颈部牙骨质、牙周膜引起；⑧消毒药溢出，灼伤牙龈。

　　（2）处理：①用咬合纸检查有无复合树脂的高点，或银汞合金充填体上有无亮点；若发现早接触，及时磨除高点，症状可以消除。②颈部用氟化钠糊剂脱敏，用塞治剂保护；轻度疼痛，随时间推移可逐渐消除。③灼伤牙龈，用盐水清洗，或上塞治剂。

　　2.持续性自发钝痛可以定位，与温度无关，咀嚼可以加重疼痛。

　　（1）原因：①充填物形成颈部悬突，压迫牙间乳突，易于形成菌斑，产生龈炎，长期可引起牙槽嵴吸收、牙龈萎缩，出现牙周炎症；②食物嵌塞，由于邻面接触区恢复的凸度不够，接触点过松，咀嚼时食物嵌入压迫牙间乳突引起疼痛，长期可引起牙槽骨吸收，出现牙周炎；③邻面接触点恢复过凸，可见于复合树脂修复时，牙间出现楔力，使牙周膜过度牵张，出现疼痛。

　　（2）处埋：①已出现有悬突时应及时去除；用细长砂石尖调磨，若不成功.应去除邻面允填物而重新充填。②因接触点过松出现食物嵌塞，只能重新充填，或者酌情作固定修复，以恢复接触点。③邻面过凸引起牙周膜牵张者，应以砂纸条修磨邻面，恢复正常凸度。

　　（四）继发龋

　　经充填治疗后，在洞边缘或洞内壁，再次出现龋坏。

　　1.原因龋坏组织未去净，在洞底或侧壁又继续发展成继发龋。

　　（1）制洞不良；制备洞外形时邻近深窝沟或可疑龋未作预防性扩展或作窝沟封闭，而在洞缘产生龋坏；洞缘未放在自洁区而在滞留区，再产生洞缘继发龋；无基釉未去净或制洞时又产生新元基釉，承力后碎裂，出现边缘裂缝，易滞留食屑，产生菌斑，而发展为继发龋。

　　（2）材料本身性能不良或材料调制不当，使充填体与洞缘出现微缝，或充填时手法不当使材料产生菲薄边缘，承力后出现断裂，出现边缘缝隙逐渐龋坏。

　　（3）操作不当：填充材料未压紧或未与洞缘紧密贴合而出现微缝；垫底不当，粘于洞缘侧壁的垫底材料被唾液溶解而出现缝隙，逐渐龋坏。

　　2.处理去除充填物去净继发龋，重新按正规操作完成窝洞修复。

　　（五）充填物折裂、松脱

　　充填物在口腔内经过一段时间后产生折裂或松脱。

　　1.原因

　　（1）洞制备因素：①洞深度不够或垫底太厚，致充填体太薄，不能承担咀嚼压力而碎裂；②承担力区制备不良；邻面洞鸠尾峡过窄过浅、轴髓线角过锐、龈壁倾斜而不能承力；③充填体同位不良，如洞口略医学教育网搜集整理大于洞底未成盒状，邻面洞无鸠尾固位形，无邻面梯形及其他附加同位形。

　　（2）材料制备因素：调拌中成分比例不当，银汞合金的汞过多，强度下降，汞过少，材料易碎。粉液比中粉量加大，材料强度减弱，易碎裂。另外，洞内有血、唾液等水分接触材料，使其性能下降，也可断裂。

　　（3）填充材料的操作因素：材料未填入洞底倒凹区而无固位形使充填体脱落。

　　（4）操作因素引起粘结修复体脱落失败：

　　1）牙面末得到彻底清洁，有软垢、菌斑、色素等的存在，妨碍酸蚀液作用于釉质面，也妨碍粘结剂与牙面密合。

　　2）酸蚀刻未达到要求。酸蚀刻前未干燥洞，酸蚀刻液被稀释，酸蚀刻时间不够，导致釉质酸蚀刻区在干燥后并未显示出白睾色改变。

　　3）牙面未仔细干燥，尚有水分，占据脱矿孔隙，妨碍粘结剂渗人釉柱孔隙内，也影响粘结性能。此项因素对粘结影响大，值得特别重视。

　　4）酸蚀刻已达到要求，但酸蚀刻后的牙面又接触了唾液（让患者吐唾液或漱口），迅速形成黏蛋白膜，妨碍树脂突与牙齿组织的结合。

　　5）酸蚀刻后釉柱内溶出的钙未能清洗干净，脱矿后的釉柱空隙未充分暴露。

　　6）空气吹千时，压缩空气不洁，喷出含水或油的空气，污染酸蚀刻区。

　　7）粘结剂涂布过厚，可因收缩过量而内应力增大，出现缝隙而导致失败。

　　8）树脂未硬固前移动粘结修复体，破坏粘结界面形成。

　　2.处理去除充填物修整洞形，重新按照正规操作完成窝洞的修复。去净粘结修复体、重新按照正规操作要求完成牙体的粘结修复。

　　（六）牙体折裂

　　1.原因①牙体缺损较大，出现脆弱牙尖，制洞未处理或修复时未能降低验力。②洞制

　　备时，外形转变处太尖锐，或洞底线角太锐，引起应力集中；修复后牙尖太陡，侧向运动受力过大或有咬合高点。③死髓牙，牙体硬组织较脆。出现前两种情况更易折裂。

　　2.处理①部分折裂可以考虑去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或用粘结修复；②根据情况，考虑改用固定修复；③完全裂至髓室底，可酌情用全冠或带环片固定牙冠后，再行牙髓治疗；若不适合则只有拔除。