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8月16日 19:40-21:40
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8月17日 11:30-12:30
详情顽固性黄疸病人,多见于胆汁性肝硬化、壶腹癌性黄疸等病,临床治疗辨证用药甚为讲究,且不易为力。我科收治1例顽固性黄疸病人,临床诊断拟属壶腹部周围癌,因是高龄患者,拒绝手术故未活检确诊。本例采用纯中药治疗,取得满意的疗效,现报道如下。
1 病历简介
患者,男,74岁,退休教师。因“眼黄、尿黄、皮肤黄10天”收入我院外三科。经做十二指肠低张造影及上腹部CT确诊为“壶腹部周围癌”。因患者拒绝手术治疗,遂于1993年3月24日转入我科行保守治疗。体格检查:T 36.5℃,P 80次,R 20次,BP 14/10kPa。神清,语言清晰,营养中等,体检合作。全身皮肤及巩膜中度黄染,胸前可见数粒蜘蛛痣,无肝掌,颈及锁骨上窝未发现浅表淋巴结肿大,头颅五官端正,心肺听诊正常。腹软,未见胃肠型及蠕动波。腹壁静脉显露,无压痛及反跳痛,未触及明显包块,腹水征(-),肝上界在第6肋,肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿,未引出神经系统阳性体征。实验室检查:血常规HGB149g/L,WBC 9.8×10g/L,RBC4.7l×1012/L,N 0.70,L 0.26。尿、大便常规正常。肝功能:GPT 76u,AKP 33u,P/N3.0(+),AFP(-),总胆红素119.7μmol/L,一分钟胆红素30μmol/L。血淀粉酶:203.5u/100ml。B超检查:(1)胆囊肿大;(2)胆总管扩张;(3)上腹部实性包块(拟为腹腔淋巴结肿大?胰头癌?)。十二指肠低张造影、上腹部CT均示可能为胆总管壶腹部周围癌。
2 中药治疗
转诊时患者情况:眼黄、尿黄、皮肤黄,伴皮肤瘙痒,无腹痛,胃纳及大便正常,舌暗红苔黄厚,脉弦。中医辨病首属黄疸病范畴,辨证为肝胆湿热,投以疏肝利胆、清热利湿之剂,方选大柴胡汤加味,其中:柴胡10克、枳实10克、黄芩10克、大黄6克、生姜6克、法夏10克、大枣4个、白芍10克、公英15克、绵陈20克、土茯苓30克、姜黄8克。上方连服15剂,皮肤瘙痒消减,但“三黄”症状改善不明显。详察患者舌质偏暗,加上久病必有瘀,拟属湿热瘀阻,单用清热利湿药难以奏效,遂改用清热解毒、利湿化瘀之法,方选硝石矾石散合四逆散加味,其中:田七3克、山豆根10克、柴胡10克、白芍20克、枳实10克、甘草6克、绵陈20克、党参12克、公英15克、夏枯草10克、蛇舌草30克、北芪30克、麦芽20克、白矾3克、红枣5个。
上方每日一剂,水煎服,同时口服大黄蟅虫丸、六神丸等中成药。1个月后,“三黄”症状有所减退,复查总胆红素为100μmol/L,一分钟胆红素53.4μmol/L。鉴于进展仍嫌缓慢,考虑此病乃痼疾,“瘀”证较重,遂另辟蹊径,投之大量破血逐瘀之力迅猛之品,其中:田七5克、绵陈30克、蛇舌草30克、莪术5克、三棱5克、白芍15克、炙甘草6克、北胡6克、枳实10克、花粉15克、白藓皮15克、首乌20克、胡麻15克、炮甲10克、公英15克。
上方连投12剂后,患者“三黄”症状明显消退,复查总胆红素降至45.3μmol/L,一分钟胆红素35.9μmol/L。于6月29日出院,追踪治疗8个多月后,再次复查总胆红素为49.5μmol/L,一分钟胆红素为11.3μmol/L。18个月后复查,总胆红素28.4μmol/L,一分钟胆红素 5.6μmol/L。患者无甚症状,自觉良好,肉眼观察黄疸消失。
3 讨论
现代中医一般把癌症归属于“积聚”、“癥瘕”之范畴。积聚之病名始于《灵枢·五变》:“人之善病肠中积聚者,皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽。如此,则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。”而《难经·五十五难》则对积聚作了详细的叙述:“积者,五脏所生;聚者,六腑所成也。”此例患者无腹痛及腹胀,腹部也未触及明显癥瘕痞块,仅由CT提示:“壶腹部周围癌”,即仅归属于积聚,尚不全面。医学,教育网收集整理此例患者目黄、尿黄、皮肤黄等“三黄”症状突出,划为“黄疸”之范畴更合理。“黄家所得,从湿得之”(《金匮要略·黄疸病》)。历代医家对黄疸的治疗,无不从湿着手,或清热利湿,或散寒除湿。本例患者因积致黄,最初也采用疏肝利胆,清热利湿之法,却收效甚微,何也?皆因忽略了本例黄疸之成因,乃由瘀积而起。积聚日久不散,瘀血阻滞胆道,胆汁外溢发黄。后来我们经仔细考究,根据患者舌质暗红、胸有蜘蛛痣、面色晦暗、脉弦等,辨证为湿热瘀阻,投以大柴胡汤作基本方加利胆通腑去湿之类药。逐步加用白矾、炮甲、蛇舌草、莪术等消积软坚化瘀之药,终取得满意的疗效。