APP下载

扫一扫,立即下载

医学教育网APP下载

开发者:1

苹果版本:1

安卓版本:1

应用涉及权限:查看权限 >

APP:隐私政策:查看政策 >

微 信
医学教育网微信公号

官方微信Yishimed66

24小时客服电话:010-82311666
您的位置:医学教育网 > 中医理论 > 中医基础 > 正文

肝位中焦与下焦之辩

2009-08-07 19:03 医学教育网
|

热点推荐

——●●●聚焦热点●●●——
报名预约>> 有问必答>> 报考测评>>

  关于肝脏的归属,历来争议较大。争论的焦点在于肝属中焦还是下焦?自清代吴鞠通创立三焦辨证以来,肝属下焦已成定论,现代《中医基础理论》(五版教材)亦将肝归属下焦。然而纵观古今所论,全面考察肝的位置、形态、生理、病理,结合中医诊断治疗实际,肝脏当属中焦。当然,肝属下焦亦有其特定含义,应当辩证看待。

  1.解剖部位,肝脏位居中焦。关于三焦部位的划分,《灵枢。营卫生会》曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈布胸中……;中焦亦并胃中,出上焦之后,……;下焦者,别回肠,注于膀胱。”《难经。三十一难》曰:“上焦者,在心下,下膈,在胃上口……;中焦者,在胃中,不上不下……;下焦者,当膀胱上口。”杨玄操注云:“自膈以上,名曰上焦”,“自脐以上,名曰中焦”,“自脐以下,名曰下焦”(《难经集注》)。肝脏位于腹腔之中,右胁之下。根据三焦部位的划分,肝位于中焦,勿容置疑。历代医家对肝脏的部位亦作了较为深入的探索和描述。《素问。金匮真言论》曰:“腹为阴,阴中之阴,肾也;腹为阴,阴中之阳,肝也。”王冰注曰:“肾为阴脏,位处下焦,以阴居阴,故为阴中之阴也。”“肝为阳脏,位处中焦,以阳居阴,故为阳中之阴也。”指明肝肾皆位于腹中,但肝位中焦,而肾居下焦。元代滑寿在《十四经发挥》中指出:“肝为藏,左三叶,右四叶……其治在左。其脏在右胁右肾之前,并胃著脊之第九椎。”明代赵献可在《医贯》中说:“膈膜之下有肝”,“肝短叶中有胆附焉”。李梴在《医学入门》中云:“肝之为脏,……并胃著人之第九椎。”上述记载充分说明,肝位于腹中、右胁之下,与横膜相连,其下有胆附着。这些认识与现代医学对肝脏位置的认识是一致的。

  2.生理功能,肝胆脾胃相关。关于三焦的功能,《灵枢。营卫生会》概括为“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”其中“中焦如沤”,即是对中焦受纳腐熟水谷的形象概括,故此《难经。三十一难》曰:“中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。”肝的生理功能与中焦有关主要表现在:

  2.1与饮食物的消化有关。中焦对饮食物的腐熟运化作用,除指脾胃运化水谷的作用外,还应包括肝胆的作用。肝主疏泄,调畅气机,能够促进脾胃气机升降,增强对饮食物的消化吸收,即《素问。宝命全形论》所说“土得木而达”。胆居肝之短叶下,其所藏胆汁与饮食物的消化、吸收有关。而肝胆相为表里,胆汁为肝之余气所化,胆汁的分泌与排泄赖肝之疏泄调节。故肝疏泄功能正常,则胆汁分泌与排泄正常,脾胃运化正常,饮食物得以正常消化吸收;若肝失疏泄,气机不畅,胆腑不利,胆汁分泌与排泄异常,脾胃运化失常,而致口苦纳呆、食不消化等症。正如《血证论。脏腑病机论》所说:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免。”

  2.2与气机升降有关。中焦为气机升降之枢纽,脾气主升,胃气主降,升降相因,相反相成。肝为阴中之阳脏,其气主升主动。肝主疏泄,能够调畅气机,促进脾胃气机的升降,共同维持全身气机的协调平衡。若肝失疏泄,不论是疏泄太过,还是疏泄不及,皆会影响脾胃气机的升降,导致清气不升或浊气不降,出现肝脾不调或肝胃不和之证。正如清代李冠仙在《知医必辨》中所说:“人之五脏,惟肝易动而难静……肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚至作泻;又或上犯胃土,气逆作呕,两胁胀痛。”

  2.3与血液化生有关。血液化生,源于中焦,《灵枢。决气》曰:“中焦受气,取汁,变化而赤,是谓血。”气血化生,不单指脾胃运化,亦与肝的作用密切相关。这是因为:其一,肝主疏泄,助脾运化,肝脾协调,饮食得化,气血化生充足。故《灵枢。营卫生会》曰:“中焦……泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此。”其二,肝脏化生血液。《素问。六节藏象论》云:“肝者……以生气血。”指出肝不仅能贮藏血液、调节血量,而且能够化生血液,即所谓“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化精血。”(《张氏医通》)可见,肝的疏泄与藏血功能与血液化生有关。肝主疏泄及藏血功能正常,则肝血充足;反之,肝失疏泄或肝不藏血,则致血虚不荣,从而出现种种病症。

  总之,饮食物的消化、气血的化生、气机的调节,皆是肝胆与脾胃共同作用于的结果。此即肝属中焦在生理上的体现。

  3.病理变化,肝病反映中焦。由于肝居中焦,在生理上与饮食水谷的受纳、腐熟有关,因此肝脏病变多与脾胃有关,且多反映于中焦部位。肝脏功能失常,局部气机不利,则见胁下胀满不适。故《灵枢。胀论》曰:“肝胀者,胁下满而痛引小腹”;《灵枢。本脏》亦云:“肝偏倾,则胁下痛也。”肝失疏泄,不仅导致局部气滞不畅,而且会影响中焦脾胃的功能,而致脾胃升降失常,出现“浊气在上,则生瞋胀;清气在下,则生飧泄”(《素问。阴阳应象大论》)等肝气乘脾或肝气犯胃之证。肝失疏泄,影响胆汁的分泌与排泄,可见胁胀口苦,纳呆不饥,甚至黄疸等症。如《灵枢。本藏》所说:“肝大则逼胃迫咽,迫咽则苦膈中,且胁下痛。”吴鞠通在《温病条辨。中焦篇》中指出:“肝之于胆,合而为一,胆即居肝之内,肝动则胆亦动,胆动则肝即随。”反之,脾胃有病,亦常常累及肝胆。如脾胃湿热,蕴蒸肝胆,则见胁胀口苦,或目睛黄染。另外,肝藏血功能失常,亦会影响脾主统血功能,而导致月经过多,甚或崩漏等症。要之,肝脏病变,常常累及脾胃,导致气机失常,影响饮食物的消化吸收,或血液运行,出现中焦功能失常的种种病证。

  4.临床诊法,肝病属于中焦。临床上在各种诊病方法中,亦多将肝脏归入中焦。如中医寸口脉诊,寸、关、尺三部分主上、中、下三焦相应脏腑病变。尽管对于脏腑在具体分属部位上,《内经》、《难经》、《脉经》、《景岳全书》及《医宗金鉴》等的认识有所不同,但对于肝胆脾胃的分属部位是一致的,即认为双侧关部主中焦病变。其中,左侧关部主肝胆,右侧关部主脾胃。《素问。脉要精微论》中的尺部诊法,将尺部分为尺、中、上三部,分别主察下焦、中焦及上焦相应脏腑的病变,并指出“中附上,左外以候肝,内以候膈;右外以候胃,内以候脾”;王叔和在《脉经。分别三关境界脉候所主第三》中说:“寸主射上焦”,“关主射中焦”,“尺主射下焦”,“肝部在左手关上是也”;《医宗金鉴。四诊心法要诀》中亦云:“左关候肝、胆、膈;右关候脾胃”,等等,皆指明肝属中焦,其病变可从寸口脉关部或尺肤中部得以察之。此即肝属中焦的切诊依据。

  望舌查苔,亦是中医常用的诊法之一。舌诊分部,方法有二:一是以脏腑分,则舌尖属心肺,舌中属脾胃,舌根属肾,舌边属肝胆,如《笔花医镜》所说:“舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾。”一是以三焦分,则舌尖部属上焦,舌中部属中焦,舌根部属下焦。不论何种方法,肝病皆从舌中部或舌边部反映出来。因此,肝当属中焦,而非下焦。

  5.正确认识“肝属下焦”。

  由上述可见,无论从解剖部位,还是生理功能、病理变化、临床诊断上,肝都属于中焦。那么,何以至今仍有“肝属下焦”之说呢?溯本澄源,可以看出,“肝属下焦”是有其特定含义的。

  “肝属下焦”是由清代医家吴鞠通提出的。他在《温病条辨。中焦篇》中指出:“温病自口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃。肺病逆传,则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也。中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”吴氏所述,乃是根据温热病的发生发展规律创立的三焦辨证纲领。三焦辨证是对温热邪气侵袭人体后由浅入深、由表入里三个不同阶段的概括。细研“肝属下焦”之理,其根据主要是:在温病后期,热邪久羁,肾阴耗伤,导致肝阴亏虚,水不涵木,而致手足抽搐,甚或瘛疭等肝风内动之证。可见“肝属下焦”是强调肝肾之阴的密切关系,其立论是有一定依据的。然而应当指出,三焦辨证作为一种辨证方法,是对温热病的病因、病性、病位、病势的整体性概括。其上、中、下三焦脏腑的分属,不完全指脏腑的部位与功能,而是如同六经辨证、卫气营血辨证一样,更重要的是借助六经、卫气营血、三焦等生理名称,而对疾病发病过程中不同阶段的病理概括。它们仅反映了六经、卫气营血、三焦的部分功能。

  “肝属中焦”与“肝属下焦”,虽所指不同,但各有依据,不可以偏概全。在解剖、生理、病理上,肝无疑属于中焦。独在温病辨证中,肝属下焦。现代所述的“肝肾同源”或“肝肾相关”,多从精血互化、阴液相关方面来理解。此外,在人体气机的调节上,肺位上焦,主降;肝属下焦,主升发,肝肺相合,升降相因,共同维持人体气机的升降平衡。综上所述,肝属中焦与肝属下焦,分别从不同角度论述了肝在人体的重要性。二者各有其立论依据,皆有其应用范围。因此,必须在理论上弄清楚,以防止应用上的混乱。

医师资格考试公众号

编辑推荐
    • 免费试听
    • 免费直播
    汤以恒 临床执业医师 《消化系统》 免费试听
    免费资料
    医师资格考试 备考资料包
    历年考点
    应试指导
    仿真试卷
    思维导图
    立即领取
    回到顶部
    折叠