结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症。

　　【诊断】

　　1.急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征是一组结核性脑膜炎早期最常见的临床表现，通常持续1～2周。查体可有颈强直及Kernig征。

　　2.颅内压增高：在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高，晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮层状态。

　　3.如早期未能及时恰当治疗，发病4～8周时常发现脑实质损害的症状：①精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想；②部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态；③嗜睡、昏迷等意识障碍；④肢体瘫痪：分两型：卒中样瘫痪，多因结核性动脉炎所致，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等；慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。

　　4.脑神经损害较常见，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可导致脑神经损害，以动眼、外展神经、面神经和视神经最易受累，表现为视力减退，复视和面神经麻痹等。

　　5.老年人结核性脑膜炎特点是头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

　　6.辅助检查

　　（1）血白细胞多正常或轻度升高，血沉轻中度增快，OT试验多为阳性。

　　（2）脑脊液：压力增高，200mmH₂O以上。外观清亮或稍混浊，或呈毛玻璃样。常规示细胞数升高，一般在（0.03～0.5）×10⁹/L，潘氏试验阳性。生化示蛋白增高，一般在1～3g/L左右。葡萄糖明显降低，氯化物下降。细胞学检查呈混合性细胞反应，急性（渗出）期中性粒细胞占优势，以后逐步降低；经治疗后淋巴细胞百分数逐渐上升，进入增生期（表示病情控制），两曲线出现交叉现象。

　　（3）免疫球蛋白的测定：IgG、IgA、IgM均升高，IgG尤为明显。

　　（4）头颅CT、MRI检查：主要看脑底池、侧裂池。平扫病变呈高或略高密度，边界模糊不清，可伴有脑梗死、脑积水。晚期脑池内可形成钙化灶。增强扫描病变明显强化。

　　（5）结核菌DNA检测：可用PCR检出，可快速诊断，为结核性脑膜炎早期诊断提供了证据。

　　【鉴别诊断】

　　主要与化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、新型隐球菌性脑膜炎、癌性脑膜病相鉴别，有继发性脑梗死者与脑血栓形成鉴别。

　　【治疗】

　　原则是尽早治疗、联合化疗、剂量够、疗程足，同时积极治疗并发症。

　　1.尽早治疗：结核性脑膜炎的预后取决于能够尽早开始抗痨治疗。

　　2.联合治疗：可提高疗效，延缓结核杆菌耐药性的发生。

　　（1）原则：杀菌剂配用抑菌剂。根据WHO的建议，应至少选择三种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇。

　　（2）成人用量：异烟肼0.6～1.2，1次/d，可静滴或口服。利福平0.45～0.6，1次/d，饭后2小时顿服。吡嗪酰胺0.5，3次/d.乙胺丁醇0.75，1次/d.链霉素0.75，1次/d，肌注。

　　（3）疗程：近年主张采用短程联合化疗，强化阶段缩短，多主张2个月（以往主张3～6个月），总疗程1年左右（以往主张1.5年）。治疗2个月后，症状明显减轻或脑脊液明显改善，可改为二联化疗。

　　3.关于肾上腺皮质激素的使用问题：在足够的抗痨治疗基础上，有下列情况之一者①高热不退②蛛网膜下腔有梗阻③有神经系统缺损症状④有高颅压症状，适当使用，可明显降低死亡率，减少后遗症。剂量不要太大，地塞米松5～10mg/d，静脉滴注，或强的松30mg/d，疗程6～8周即可。

　　4.鞘内注射治疗：适用于①对重症病例，经常规治疗，症状及脑脊液继续恶化者；②有椎管阻塞趋势者。用法为异烟肼50mg（儿童25mg）加地塞米松2mg，每周2～3次鞘内注射。