（鲁卫医字〔2007〕39号）

各市卫生局，大企业卫生处，省部属医疗卫生机构：

　　根据卫生部《医师定期考核管理办法》（以下简称《办法》）精神，结合我省实际，我厅制定了《山东省〈医师定期考核管理办法〉实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　我省将从今年底开始第一周期的医师定期考核工作。各市各单位要抓紧做好考核机构的申报工作，在我厅注册的医疗机构申报材料请于5月31日前报至我厅医政处、中医局。不符合申报条件或逾期未报的，我厅将委托其他考核机构对其医师进行考核。全省的申报工作于2007年7月1日前完成，各级卫生行政部门指定的考核机构名单务于7月15日前逐级报我厅，经汇总后报卫生部备案。

　　卫生厅医政处联系人：谭成森

　　联系电话：0531-67876150　传真：0531-67876263

　　中医局联系人：禹金涛

　　联系电话：0531-67876178　传真：0531-67876216

　　通信地址：济南市经十东路272号　邮编：250014

山东省卫生厅

二○○七年四月二十三日

山东省《医师定期考核管理办法》实施细则

　　第一章　总则

　　第一条　为加强我省医师执业管理，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师定期考核管理办法》及相关规定，结合我省实际，制定本实施细则。

　　第二条　本实施细则所称医师定期考核是指受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。

　　第三条　依法取得执业医师或执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医师，其定期考核适用本办法。

　　本实施细则所称医师，包括执业医师和执业助理医师。

　　第四条　定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

　　第五条　医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。

　　医师定期考核每两年为一个周期。每年的医师考核工作应在本考核年度下一年的2月底前完成。

　　医疗、预防、保健机构新进医师自进入该机构始满两年开始考核。

　　第六条　全省县级以上地方人民政府卫生行政部门主管其负责注册的医师定期考核管理工作。

　　第七条　考核机构应当在考核工作结束后十五天内将医师的考核结果报被考核医师的执业注册主管机关，由被考核医师的执业注册主管机关根据考核结果依法对被考核医师作出相应处理。

　　第二章　考核机构

　　第八条　县级以上地方人民政府卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者医疗卫生行业、学术组织（以下统称考核机构）承担医师定期考核工作：

　　㈠设有100张以上床位的医疗机构；

　　㈡医师人数在50人以上的预防、保健机构；

　　㈢具有省、市健全组织机构的医疗卫生行业、学术组织。

　　符合上述条件的医疗、预防、保健机构可向相应医师执业注册主管机关提出申请，经批准后承担相应范围的医师考核工作。

　　床位数在100张以下床位的医疗机构、医师人数在50人以下的预防、保健机构医师的考核工作由其医师执业注册机关委托其他考核机构组织实施。

　　医疗机构设立的分支机构的医师考核工作应由该医疗机构负责。

　　第九条　申请承担医师考核任务的医疗、预防、保健机构，应当首先向其上级主管部门提出申请，并提交以下材料：

　　㈠医疗机构执业许可证或事业单位法人登记证书副本复印件；

　　㈡已设立医师考核委员会的证明文件；

　　㈢已制定的医师考核工作制度；

　　㈣其它相关材料。

　　经上级主管部门审核同意后，申请机构应当在规定时间内将上级主管部门的批复文件连同上述材料一并报相应医师执业注册主管机关。

　　申请承担医师考核任务的医疗卫生行业、学术组织，直接向医师执业注册主管机关提交申请，并提交以下材料：

　　㈠社会团体法人登记证书副本复印件

　　㈡已设立医师考核委员会的证明文件；

　　㈢已制定的医师考核工作制度；

　　㈣其它相关材料

　　注册主管机关收到上述材料后应当于15个工作日内作出是否同意其承担医师考核任务的决定，并书面通知申请机构。

　　虽符合申请条件但在规定时间内没有向其上级主管部门提出申请、申请未被批准或申请虽经批准但未向医师执业注册主管机关提交上述材料的医疗、预防、保健机构，其医师的考核工作由其医师执业注册主管机关委托其它考核机构组织实施。

　　县级以上地方人民政府卫生行政部门应当在同级主要媒体公布受委托的考核机构名单，并逐级上报，由省级卫生行政部门汇总后报卫生部备案。

　　第十条　考核机构负责医师定期考核的组织、实施和考核结果评定，并在规定时间内向委托其承担考核任务的卫生行政部门报告考核工作情况及医师考核结果。

　　第十一条　考核机构应当成立专门的考核委员会，负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导和考核结果的评定，保证考核工作规范进行。考核委员会应当由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。考核委员会下设办公室，负责医师定期考核的组织和实施。

　　第十二条　考核机构应制定详细的考核方案，严格按照考核工作制度对医师进行考核。考核方案应于考核前十五天内报委托其承担考核任务的卫生行政部门备案。

　　第十三条　各级卫生行政部门应当对委托的考核机构的医师定期考核工作进行监督，并对考核机构的考核结果进行抽查核实。

　　第三章　考核方式及管理

　　第十四条　医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。

　　业务水平测评由考核机构负责；工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健机构负责，考核机构复核。

　　第十五条　考核机构应当于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。

　　考核机构可以委托医疗、预防、保健机构通知本机构的医师。

　　第十六条　各级各类医疗、预防、保健机构应当按要求对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报考核机构。

　　第十七条　医师工作成绩考核的基本内容应当包括：医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务的情况。

　　第十八条　医师职业道德考核的基本内容应当包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范情况以及工作作风、医患关系、团结协作情况等。

　　医疗、预防、保健机构应当按规定建立健全医德考评制度，作为对本机构医师进行职业道德评定的依据。

　　第十九条　考核机构应当先对报送的评定意见进行复核，然后根据本办法的规定对参加定期考核的医师进行业务水平测评，并在《医师定期考核表》上签署意见。业务水平包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。执业医师要能独立处理本专业常见病、多发病、一般急症和常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题。测评可以采用以下一种或几种形式：

　　㈠个人述职；

　　㈡有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；

　　㈢对其本人书写的医学文书的检查；

　　㈣患者评价和同行评议；

　　第二十条　考核机构综合医疗、预防、保健机构的评定意见及业务水平测评结果对医师做出考核结论，在《医师定期考核表》上签署意见，并于定期考核工作结束后30日内将医师考核结果报委托其考核的卫生行政部门备案，同时书面通知被考核医师及其所在机构。

　　第二十一条　医师认为考核机构的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向考核机构申请回避。理由正当的，考核机构应当予以同意。

　　考核机构的考核人员与接受考核的医师有利害关系的，应当主动回避。

　　第二十二条　卫生行政部门应当向考核机构提供参加考核医师考核周期内的行政处罚情况。

　　第二十三条　在考核周期内，拟变更执业地点的或者违反《中华人民共和国执业医师法》规定，有下列情形之一，由县级以上人民政府卫生行政部门给予行政处罚，但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核。

　　㈠违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

　　㈡由于不负责任延误急危病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；

　　㈢在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

　　㈣未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；

　　㈤隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

　　㈥使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；

　　㈦不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；

　　㈧未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；

　　㈨泄露患者隐私，造成严重后果的；

　　㈩利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；

　　（十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；

　　（十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。

　　需提前进行考核的医师，由其执业注册所在机构向考核机构报告。

　　第四章　执业记录与考核程序

　　第二十四条　医师所在医疗、预防、保健机构要实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。

　　良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

　　医师所在医疗、预防、保健机构要按有关规定建立医师行为记录档案，及时记录医师的行为。

　　医师行为记录作为医师所在医疗、预防、保健机构对医师工作成绩、职业道德进行评定的重要依据。

　　第二十五条　医师定期考核程序分为一般程序与简宜程序。一般程序为按照本细则第三章规定进行的考核。简宜程序为本人书写述职报告，执业注册所在机构签署意见，报考核机构审核。

　　第二十六条　符合下列条件的医师定期考核执行简宜程序：

　　㈠具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

　　㈡具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；

　　其他医师定期考核按照一般程序进行。

　　第二十七条　医师考核执行简易程序应由医师执业注册所在机构提出申请，考核机构审核批准。

　　医师执业注册所在机构内有医师考核执行简易程序的，该机构要在定期考核日前45日内向考核机构提出申请。考核机构在接到申请后15日内书面通知申请机构。

　　第五章　考核结果

　　第二十八条　考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。

　　第二十九条　医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。

　　第三十条　被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核机构提出复核申请。考核机构应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

　　第三十一条　卫生行政部门应当将考核机构的考核结果记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，并录入医师执业注册信息库。

　　第三十二条　对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。

　　第三十三条　医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：

　　㈠在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

　　㈡未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

　　㈢跨执业类别进行执业活动的；

　　㈣代他人参加医师资格考试的；

　　㈤在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

　　㈥索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

　　㈦通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

　　㈧出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

　　㈨未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

　　㈩故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

　　（十一）疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

　　（十二）考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；

　　（十三）无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

　　（十四）违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

　　第六章　监督管理

　　第三十四条　医疗、预防、保健机构不按照本办法对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定或者弄虚作假，以及不配合医师定期考核的，卫生行政部门应当责令改正，经责令仍不改正的，对该机构及其主要责任人和有关责任人予以通报批评。

　　第三十五条　考核机构有下列情形之一的，卫生行政部门应当责令改正；情节严重的，取消其两个考核周期以上的考核机构资格。

　　㈠不履行考核职责或者未按规定履行职责的；

　　㈡在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的；

　　㈢在考核过程中显失公平的；

　　㈣考核人员索要或者收受被考核医师及其所在机构财物的；

　　㈤拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查核实的；

　　㈥经卫生行政部门监督抽查，考核程序和考核结果评定等存在问题，责令整改后检查仍不合格的。

　　第三十六条　考核机构工作人员违反有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十七条　医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。

　　第七章　附则

　　第三十八条　对从事母婴保健工作医师的考核还应包括《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法规定的考核内容。

　　第三十九条　本实施细则由山东省卫生厅负责解释。

　　第四十条　本实施细则自2007年5月1日起施行。