医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人：
联系电话： 传真： 年 月 日
| 序号 | 姓名 | 性别 | 注册年度 | 医师执业证书编号 | 类别 | 专业 | 拟采用考核程序 | |
| 一般程序 | 简易程序 | |||||||
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。
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