| 医师基本信息 | 姓名： 性别： | |
| 专业技术职务： | ||
| 医师资格证书号码： | ||
| 医师执业证书号码： | ||
| 本次考核医师执业范围执业开始时间： 年 月 | ||
| 执业注册所在医疗机构名称： | ||
| 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 | ||
| 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 | ||
| 考核信息 | 考核周期 年 月至 年 月 | |
| 执行简易程序 □ 理由：□5年以上执业经历，良好行为记录 □12年以上执业经历，无不良行为记录 |
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| 考核完成时间 年 月 日 | ||
| 考核机构名称： | ||
| 考核意见 | 工作成绩 | 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 其他 考核结果 □合格 □不合格 年 月 日 |
| 考核意见 | 职业道德 | 考核结果 □合格 □不合格 年 月 日 |
| 业务水平 | 免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训 □通过晋升上一级专业技术职务考试 测试方式： 临床技能 □合格 □不合格 综合笔试 □合格 □不合格 测试结果： □合格 □不合格 年 月 日 |
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| 考核结 果 | 对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意 考核结论： □合格 □不合格 年 月 日 |
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| 备注 | ||
注：1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。
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