北京大学卫生政策与管理系刘继同

　　乡村医生指的是村卫生室中经县以上卫生行政管理部门考试考核，获得“乡村医生”证书的人员。村卫生室中未获得“乡村医生”证书的人员被称做“卫生员”。按照国家有关部门规定，在1987年12月30日之前，他们被通称“赤脚医生”。乡村医生是农村基层卫生保健体系的核心构成要素，是解决广大农村地区缺医少药现状，保障亿万农民身心健康的关键所在。但是，近些年来，他们却陷入一种尴尬处境：身份公私不明，地位无足轻重。这既严重影响乡村医生队伍的健康发展，也不利于农村三级医疗网的建设。

　　现实困境折射卫生政策缺陷

　　据卫生部统计，1980年时全国“赤脚医生”总数为146万人，平均每村赤脚医生2.1人，平均每千农业人口赤脚医生1.79人。2006年时全国“乡村医生”和“卫生员”合计总数下降，只有95万人，平均每村乡村医生和卫生员数下降为1.53人，平均每千农业人口乡村医生和卫生员下降为1.1人，农村地区“缺医少药”的问题再度日趋严峻。这种状况与统筹城乡卫生事业发展、建立覆盖城乡的基本卫生保健服务体系的社会宏医学 教 育网搜集 整理伟战略目标相去甚远，成为卫生改革发展的“软肋”。

　　中国乡村医生人数的急剧下降，深刻反映出经济体制改革对传统农村卫生保健体系的冲击和影响，凸现改革开放以来乡村医生个人福利待遇和从业环境的日趋恶化。改革开放尤其是1990年以来，乡村医生队伍建设议题尚未从国家制度、政策和法律层面上得到圆满解决，突出表现在乡村医生的工资收入、教育培训、职称评定、福利待遇的制度化保障机制严重匮乏，乡村医生逐渐蜕化成“个体行医者”，因此物价局、药监局、卫生局、卫生防疫站等多家政府行政管理部门“自然而然”向乡村医生收费，形成多个政府职能部门对乡村医生实施“乱收费”的奇怪现象，成为世界医学史上的奇闻。

　　毫无疑问，目前乡村医生低下的社会地位和毫无保障的从业环境，有着错综复杂的社会成因，其中最重要的原因是乡村医生身份的性质、作用和角色不明晰，这也导致改革开放以来卫生体制改革与卫生政策框架设计中存在着致命的缺点，亟待政策上的调整。

　　界定乡医身份是首要问题

　　服务的性质决定从业人员的身份性质。对于乡村医生身份“性质”的界定是首要解决的问题。

　　人类社会身份的性质可以划分为商业、经济工作者与福利、社会服务工作者两类，前者主要是指在经济生产领域中工作的各种人员，他们的基本职责是创造财富和发展经济，后者主要指在社会消费和社会服务领域中工作的各类人员，其基本职责不是“赚钱创收”，而是提供福利性和免费性的社会服务。无论从何种角度看，乡村医生都是“福利服务工作者”。也就是说，乡村医生是“福利”性质的卫生服务提供者，而不是“商业”性质的卫生服务提供者。

　　现实情况是，乡村医生福利服务工作者的身份性质发生了根本性扭曲，这种现实困境是由制度性、结构性和体制性多种因素造成的。而将乡村医生视为是“个体行医者”的看法是根本错误的。

　　改革开放以前，卫生保健服务性质是“福利”性质的，赤脚医生是农村的医务工作者，他们履行的医疗保健工作是村集体福利和公益事业的组成部分，虽然他们采取个体行医的方法，但是没有人认为应向他们征税，没有哪个部门会向他们收费。

　　改革开放以来，医疗卫生服务的“性质”发生重大变化，卫生事业由以往单纯“福利”性质转变为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，实质上彻底改变了医疗卫生服务的性质。医疗卫生服务性质转变使人们对公立医疗机构和乡村医生的医疗服务行为的看法发生改变，农村基层和集体组织不再为乡村医生提供“集体工资”。在此背景下，越来越多的人和行政管理干部错误地认为乡村医生是个“赚钱谋利的个体户”，因此向他们征税收费是“正常现象”。凡此种种怪象，导致乡村医生从业环境日趋恶化，个人社会保障更无从谈起。

　　实际上，乡村医生和乡村教师的身份性质是完全一样的，他们都是乡村福利和社会服务提供者，只不过二者的服务方式有所不同。既然乡村医生和乡村教师的身份性质都是“社会福利服务工作者”，他们不仅不需要交费纳税，而且还应该得到政府的政策支持、福利收入的保障和社会的尊敬。

　　换言之，目前有关政府部门对乡村医生收费问题的做法应加以严医学 教育 网搜集 整理格管理，呼吁各级政府对不合理收费尽快纠正。

　　政府应承担乡医队伍建设的责任

　　乡村医生队伍建设是乡村卫生保健服务体系建设的核心，政府必须承担确保乡村医生队伍健康发展的基本责任，为乡村医生队伍建设建立完善的社会公共福利制度保障机制。

　　众所周知，赤脚医生、合作医疗和县乡村三级卫生保健网络体系是中国人民的伟大创举，它们在改变农村缺医少药和贫困落后的面貌，改善亿万农民的生活和身心健康状况，发展农村经济等方面发挥重要作用。

　　改革开放以来，一方面“赤脚医生”的名称转变为“乡村医生”和“卫生员”，另一方面，乡村医生的从业环境、服务对象、服务范围、服务内容和服务方式都发生重大结构性转变，而政府的相关政策、法规严重滞后，致使乡村医生队伍和乡村卫生服务体系建设成为卫生政策研究和卫生体制改革的薄弱环节，成为构建和谐社会的社会性障碍。

　　卫生人力资源是卫生服务体系中最重要、最基础、最能动和最活跃的构成要素，卫生人力资源数量规模和结构质量高低，直接决定卫生服务体系的数量规模和结构质量高低，因为卫生人力资源是整合卫生政策、疾病问题、病人家属、医疗资源和社会需要的专业人员。更重要的是，卫生人力资源是卫生基础结构设施体系(healthinfrastructure)中最关键的要素，卫生基础结构设施体系的性质是典型的“公共产品”，政府的基本职责是提供“公共产品”。有鉴于此，卫生部门应尽快建立完善的政策框架，在解决乡村医生自身利益问题的前提下，改善亿万农民的健康。因而，必须明确乡村医生身份的社会服务人员性质，确保他们的工资收入和社会保障等基本问题，解决他们的后顾之忧和自身生存、合法性问题，使他们专心致志地服务亿万农民。

　　■乡医反映：

　　乡村医生该缴这些费吗

　　本刊2月20日公布了“乡村医生每年要缴多少费？”话题预告后，收到很多基层医生的来信，反映当地各级管理部门向乡村医生收费的情况。这些费用哪些应该缴，哪些不应该缴，今天本刊摘选其中部分乡村医生的来信予以刊登。

　　乡村医生的反映隐含了他们的某种无奈，希望各地主管部门能够就乡村医生所提及的管理项目设置及收费的原因，与乡村医生进行沟通。欢迎大家发表各自的意见。

　　各项收费是不小的数目

　　湖北的乡村医生说：“在我们镇，乡村医生的缴费项目主要有：1.办执业许可证1600元（三年一次）。2.验证费400元（一年一次）。3.管理费（现改为行业协会会员费）150～350元（一月一次）。4.药品统一管理费，卫生院给各卫生室（所）定额进药数量（1500~4000元），再领着医药公司送药到各医学 教育网 搜集 整理卫生室（所）收药钱，卫生院在其中加收10%的药品统一管理费。5.消毒监测费400元（一年一次），由市疾控中心收取。6.乡村医生培训费300元（一年一次）。7.药监部门收500元（一年一次），以前由药监局亲自收，现在改由卫生院代收。我们想知道这些七七八八的收费是否合理？”

　　安徽的乡村医生来信说，他们所在县自从不收管理费那年起，各个管理部门就组织一班人下乡罚款，每年一次根据乡村医生业务好坏罚款，由几百元到一千多元不等。有的乡村医生一年要被罚两次。

　　他们反映：“除了罚款之外，我们每年每个乡村医生要缴审证费500元，到换执业许可证那年还得交750元。由于一个村只有一个执业许可证，如果一村有4个乡医，每个人就都要缴审证费500元。会务费每年480元。每年，主管部门下发的宣传资料刷上墙时也要收费。

　　“我们乡医虽然不满一些不合理的收费，但又无处说理，如果硬顶，吃亏的只有我们自己。希望能通过《健康报》反映我们的心声，并引起有关上级领导的重视。”