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一批农民出身的乡村医生,曾被称为“赤脚医生”。而这样的“赤脚医生”我国现有86.8万人,但拥有执业助理医师资质者仅7.4万人,不足乡村医务人员的9%。截至2002底,贵州有乡村医生和卫生员34599人,其中具有中专以上学历的只有5392人,具有中专水平的也只有12510人。90%是没有执业或助理执业医师资格,却肩负着我国人口80%的防保任务,通过他们,不但缓解了城市医院的压力,也方便了农民就医,减轻了医疗费用负担。
他们生活艰苦,收入微薄。有些人一干就是一辈子,从不言悔。他们不是神农,却尝过百草;他们不是霞客,却几乎走遍一方的山山水水;他不是专家,却有比专家更独到的智慧……然而,在村民们的心里,他们是真正救死扶伤的白衣天使。可没钱养老成了他们的远虑,无法拿到乡村医生执业资质,则是广大乡村医生的近忧。
只为群众:一人搭建“120”早春三月的一天,位于贵州省中部偏西的普定县迎来一场滂沱大雨。几间钢筋砖混结构平房在雨中若隐若现。斜织的雨点从窗口砸进来,打的桌子噼啪作响。在城市人眼里,这几间陈旧医学教育 网 搜集整 理不堪的屋子也许早就算作“危房”,而它已经陪伴主人走过十多个春秋。
屋子的主人叫王家贵,普定县坪上乡坪上村人,他,是一位普通的赤脚医生。
记者从安顺出发,约莫70分钟后,终于看到了明净的夜郎湖,车子从湖上的桥上急驰而过,沿着蜿蜒的乡村公路,到达了坪上乡街上。按照一位年轻人的指引,远远,就看见一张醒目牌子:坪上村卫生室。从街口往上走300米左右的路程,抵达王家贵的家里。
还未进门,一间大约10多余个平方的药房,里面挂满了一排整齐的锦旗,其中一块上赫然写着:“华佗在世,妙手回春”字样。王家贵的家大约100平方左右,但是要腾出四间来做卫生室,其中前面是药房,后面是诊疗室,中间的两间一家四口居住,最后一间作为病房,里面有四张床和被褥,是给病人准备的。
晚饭刚开始,就听见有人敲门,进来的是一对老夫妇,老爷子右手拿着手电筒,左手搀着老伴儿,老太太则双手按在肚子上。王家贵忙起身拿出温度计和听诊器进行诊断。他告诉记者,这个老太太早期时候就有慢性胃肠病,稍微吃凉一点的食物,病就会发作。
随后,王家贵从小瓶子里倒出几片药,用药袋包好递给了老爷子。等这对老夫妇走出家门,我们的饭已经吃完了。王家贵妻子告诉记者,其实王家贵也有胃病,都是不按时吃饭造成的。说话间她从厨房里把王家贵的饭菜端出来,让王医生接着吃。不料饭刚摆上桌子,放在一旁的电话就响了,原来是外村小孩发高烧,家长打电话来问王家贵是否在家。他的爱人说,在家,过来吧……
就这样,一顿晚上6点钟就做好的饭,一直吃到将近10点才结束。
“王家贵,杨XX头晕,赶紧起床。”第二天早晨,我还在睡梦中,就听到有人在门外喊。
等我起床的时候,发现有几个病人已经在门外等着他了。那几天气温突然下降,感冒的、腹泻的一个接一个病人看下来,两个小时很快过去。
一位老人对着记者猛夸王家贵:“他不但技术好,而且药也便宜。一般来量个血压、搭个脉的,扎针灸、电疗等等,基本不要钱的,而且经常给一些特困户免费看病。”老人给记者说,去年12月份,织金在浙江义乌打工的男子程兴贵突然感觉到肚子一阵疼痛,连忙赶到当地一家医院诊治,医生检查后告医 学教育 网搜集 整理知是阑尾炎,并且马上给他做手术。剖开腹腔后,才发现不是阑尾炎,而肠子上有一个包块。医生发现不对劲,无奈地给他缝好伤口,并建议转院治疗。当时程兴贵已花去数千元,听人介绍后转到贵州找王家贵治疗。王家贵采用中西医结合的方法,结果三个月的时间就治愈。“目前,已经在回老家跑摩的了!”
有两个妇女拿了药说没有钱,等男人打工回来后还钱。王家贵于是摊开账本记了下,也不再多过问。
晚上睡觉前,王家贵在床头放好出诊箱和手电筒,准备随时出诊……坪上乡附近大约有2000多位村民,王家贵就是2000多位村民“120”。
深山采药:一年穿破几双鞋
今年41岁的王家贵已经有19年的行医史了。作为这个村里长大的孩子,他知道农民看病难。小时候,他见过邻居请不起医生,就自己用香灰治病,结果耽误了病情。所见的点点滴滴使他从小立志成为一名医生,“当时的时候是跟着师傅跑,后来才自己干”,王家贵说,他一共拜了10多个师傅学医。当初的时候学中医,后来,为了系统学习医疗知识,他到安顺卫校进修西医。
王家贵告诉记者,乡村医生说得好就是医生,实际上就是既要履行医生的职责、又要做好护理工作的保健员,同时,还要担任坪上村和任小河村的疾病预防工作。
国家的医疗卫生政策不断变化,1994年他进入了村卫生室工作。由一名上街摆摊设点的“游击医生”变成了乡村医生。但是,把病人当亲人的宗旨,始终没变。而且,一干,就无偿干了12年。直到2006年,才领到政府每月100元的补助。
当了19年的医生,他像了解自己一样了解每一个村民的病史,3000多村民的健康档案都在他的脑子里。哪家的老人在冬天经常犯气管炎,哪家有病人瘫痪在床等等,他都了解得清清楚楚。
“我一个曾祖户是军医,他专门拿给我的自家祖传秘方的手抄本就有四五本”,王家贵说,他一边拜师学艺,一边找来医学书籍研读。但是专门看书本,根本解决不了问题,而要拿着书到山上去对照。
王家贵说:“这里的人不富裕,所以,我的看病原则是:吃药能解决的问题,决不打针;打小针能解决的问题,决不打吊针;估计两天的药能治好病,保证不开三天的药。”
有的病人需要用草药,王家贵只能去百里之外寻找。王说,“为了采药,每年光车费就要花掉一千多元钱,而当时我一年收入才两千块钱。”王家贵经常带着干粮进山,一呆就是好几天。饿了,吃口干粮,困了,找个地方倒头便睡。对他来说,幕天席地,枕石而卧,已是家常便饭。由于许多药品特殊的生存环境,王家贵不得不经常“光顾”一些悬崖峭壁,池边陡坡。被磕碰刮伤过多少次,连他自己都记不清。通常方圆几医学教 育网 搜集整 理里地才能采一种药物,而王家贵每年都要进山十多次,每次都要带回十来斤刺黄莲。用他的话说,“我几乎走遍了普定大大小小所有的山头。”
资质和养老:心中永远的痛
最近几年来,王家贵自觉和群众的关系似乎没有以前融洽了。先是有群众暗中评价他不赚钱的病他不看或者胡乱应付你,把小病拖成大病,“简直掉进钱眼里去了。”一位群众说:王家贵对有钱人态度很好,对没钱人就不怎么样了。
“药好卖帐难讨,如今人情太刁了。平日里吃喝赌嫖,得下病油煎火燎,恨不能一剂入煎而遇效。开起药提着就走了,至今音信杳杳,治好了却说无效,反说巫婆给你治好……”
这是记者采访时收集到的一段顺口溜。但是更准确地表达了乡村医生的尴尬和困境无奈。
其实深切的感受着医德和利益,良心和现实所构成的矛盾和王家贵的乡村医生不只是王家贵一个人,如何打破这个困局,困惑的也不是王家贵一个人。
目前广大乡村医生正面临着“资质难获取、养老靠自己、收入无保障”尴尬处境。
按照国家规定,2010年全国大多数乡村医生要具备执业助理医师执业资格。“这个政策当然能提高乡村医生的技术水平和服务能力,但执行起来非常困难。”一位乡村医生说,“按照上级规定,乡村医生晋升执业助理医师必须要有正规中专以上学历才能报考,但现在在岗的大多数乡村医生已年过40,工作了二、三十年,根本没有上过正规中专。即使参加国家成人大中专考试取得成教学历,国家政策规定也不准报考。”
进入市场经济后,他们更是望而生畏。读一个文凭要花一两万元,乡下人出不起。目前这种水平完全能应付农村村民的各种患病,不会出事,病重点就转。再说,自己认为病重的人也不会来,花钱学了也没有用。
有村医反映,地方政府的一些职能部门却挖空心思,巧设名目乱收费。“乡村医生就好象是一个没娘的孩子,谁都可以欺负”,一位医务人员如此形容。虽然有卫生行政部门,但他们只管要钱,其它什么都不管,至于乡村医生的福利、权力就更谈不上了。
有人曾经指出,实行合作医疗本是一件好事,但是“因为现阶段农民的素质还不高,一个普通的感冒,如果自己出钱,几毛钱的伤风胶囊就可以解决问题,加入了合作医疗,他就要几元甚至十几元的感冒药,按说医生有权开什么样的药,但农村不比城市,祖祖辈辈在一起,谁又愿意得罪人呢?”
2003年10月,中国科技信息研究所中医药战略课题组专家先后赴甘肃、贵州、河南、河北、湖北、重庆等10多个省市进行了深入调研得知:“尽管农民的收入在近年来得到了稳定增长,但远小于医疗费用增长速度。”调查显示,1990~1999年,我国农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元,增长了2.2倍。而据卫生部门统计,农民每人次平均门诊费用和住院费用同期内分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元,增长了6.2倍和5.1倍。据《中国统计年鉴》和《中国卫生统计年鉴2004年》记载,2003年我国农村居民家庭人均纯收入为2622.2元(包括实物收入),农村居民的平均住院费用为2236元。
实行营利和非营利性的办医模式,规定一个村不管有几个诊所,只有一个是非营利的,其它全部是营利性的。非营利性的由乡卫生院统一配送药,统一药品价格。“各种收费不收或减收,营利性的可以自购药品,自定价格,但各种收费罚款甚多。还是和以前一样无非是非营利性的大大少拿了各种费用,而这样的竞争公平吗?”有人对此提出置疑。
“拿一个有3000左右的中等农村来说,诊所有3-4个,乡村医生必须提高自己的医疗技术水平,改善服务态度,降低药品价格,这样农民看病既方便,又省钱还能受到周到的服务”,一位学者认为,“如果实行一村一所的一室化办医,一个村只有一个诊所,缺乏竞争后,反而会增加农民医疗负担,甚至可出现因病返贫、因病至贫的现象。
其实,早在建国之初,大都数乡村医生均被称为“郎中”,后来统统改叫“赤脚医生”了。到1980年,全国赤脚医生人数已达146万人。这种称谓到1981年还出现在国务院文件中:《批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通知》。
在建国初期我国就颁布了《医师暂行条例》和《中医师暂行条例》,但由于历史的原因,在20世纪50年代中期停止了《医师暂行条例》的执行,并于1956年废除了医学界沿袭已久的医师资格考试制度,建立了以人事制度为主的医师管理体制,致使医师的管理进入无法可依的状态,乡村医生的管理缺乏相应的规范。
1981年国务院在批转卫生部的一份文件指出:“凡经考核合格,相当于中专水平的赤脚医生,发给‘乡村医生’证书。”“乡村医生”这个名称才逐渐使用。1994年《医疗机构管理条例》及配套规章颁布后,公布了村卫生室的基本标准,明确了村卫生室应该具备的基本条件,从一定程度上规范了乡村医生的行为。
从1949年解放到1994年《条例》颁布,经历了45年。但标准仅是对乡村医生行医条件的限定,缺乏对行医行为的有效约束。“可以说,我国的乡村医生是一支具有中国特色的、庞大的农村卫生技术队伍。说得不好听是良莠不齐、泥沙混杂的杂牌军”。
资料显示,我国每千农村人口乡村医生和卫生人员人数从1975年的1.55降到了2003年的0.98。在贵州,很多乡镇卫生院缺编,村卫生员更是不足;同时近年来一些村卫生员纷纷改行或外出打工,出现了"孔雀东南飞"的现象。而且,现有的农村卫生人员无论是数量还是质量,都不能适应农村卫生工作的需要。
1998年颁布的《中华人民共和国执业医师法》附则第45条规定:“在乡村医疗卫生机构向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生,符合本法有关规定,可以依法取得执业医医学 教育 网搜 集整理师资格或者执业助理医师资格;不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生,由国务院另行制定管理办法。”
终于,乡村医生进入了执业注册阶段。“我们的农民父老兄弟姐妹,所接受的医疗服务实实在在是最初级的、最简陋的、最平常的。尽管如此,总比骗人的、治死人的巫医、假医好”。在城乡结合部,在一些交通要道的支脉上,已有了这乡村医疗卫生机构。在更偏僻的山村,会有人去吗?没钱养老是远虑,无法拿到乡村医生执业资质,则是广大乡村医生的近忧。
村卫生所:何以告别沼泽地?
根据2000年中组部、人事部、卫生部《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》文件精神,要求以乡村两级卫生组织的人事制度、分配制度改革和“乡村一体化”管理三项为突破口进行改革。村卫生所应有多种形式,如:乡卫生院下派,与乡卫生院合办,或个人承包。然而,眼下的村卫生所大都是私人开的诊所,自负盈亏。这必然降低村卫生所的医疗质量,加重农民的负担,影响预防防疫工作。按照甲级村卫生所标准,70%以上的村卫生所用房面积应在40平方米以上,要做到“三室分开”(诊断、治疗、药房)。大多数村卫生所是以家代所,村里没有无偿提供他们的用房。
据2001年的有关资料显示,中国医疗条件最好的北京,每千人口病床数为6.28,最差的贵州省为1.51,相差4.2倍。这些数字折射出了这样一个现实:只占我国总人口不到30%的城市人口占用了70%的卫生资源。国家对农村公共医疗卫生费用投入严重不足,制约着医院设备的更新和基础设施的改善。卫生资源配置不合理。
记者了解到,在制度建设上,要做到看病有病历、开药有处方、转诊有登记、收费有发票,疫情有报告;大多数村卫生所都有缺项。在财务上本要求卫生院对村卫生所的财务实行统一管理,分别建账;做到日清月结,定期上缴,卫生局分别提取10%的福利基金与事业发展基金,这种做法很难兑现。
至于24小时值班制,中心卫生所做到每天晚上有医、护、药3人值班。但是在具体执行中都各自为政,我行我素。各级政府对村医没有补贴,只给政策倾斜。如,注射疫苗可以收一点注射费,免除征收的行政管理费。能给予补贴的县为数不多。
2000年,在世界卫生组织(WHO)对191个成员国的卫生体系进行的绩效评估中,中国位列第144位,其中"用于卫生体系的财务负担在国民中的分布状况"指标位列第180位,在医疗卫生保障公平性的评价中,我国排在倒数第四位。
“早一阵子要求村卫生所从医药公司进药,后来松了,他们都自己从药市上进。前几年又要求乡卫生院管起来,从乡卫生院进药,但医药公司又有意见,认为这种做法不妥。”
农村医疗机构已成了假医假药的市场,这已是不争的事实。2004年以前,村医开处方的目的不是为了取药而是方便自己结账。一些村诊所的处方纸是香烟盒,小学生练习册,村办公室扔的废纸的边角料,抗生素的名称也是随意书写:氯霉素写成“六枚素”,青霉素简写为“PG”,先锋霉素X号简写为“先锋”,地塞米松简写为“地米”。有一份调查显示,村卫室处方合格率为0.06%。
年轻的村医不甘于“以药养医”,如切切小肿瘤,骨折的手法复位。他们的医技水平、医疗条件是无法完成的。隆起在外的恶性肿瘤,村医竟大胆地把隆起部分切掉,叮嘱病人说:“我已把瘤子切掉了,剩下一点根花不了几个钱,你到省里去吧。”这种做法,只有加速肿瘤转移,加速病情恶化。《乡村医生从业管理条例》中规定:乡村医生从事“一般医疗服务”。怎样去界定“一般医疗服务”呢?
中国科技信息研究所课题组在实际考查中却发现,在我国农村,中医市场正逐渐萎缩。中医院的大部分医生从事的是西医治疗,纯粹的中医治疗已经很少了。“这是因为,中医方法收费低廉,为了增加收费项目,一些中医院、中医医生只好改行做西医”。