急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血清淀粉酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。

　　急性胰腺炎发病率居外科急腹症的第三至第五位，多发生在20～50岁之间，女性略多于男性，男女之比1:1.7。

　　急性胰腺炎的病因尚未完全明了，可能与下述几种因素有关：①共同通道梗阻：据统计约30%～80%为胆囊炎胆石症所引起；②暴饮暴食：酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病；③血管因素：胰腺血运障碍时，可发生本病；④感染因素：腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力，也易引起胰腺急性发病；⑤手术与外伤：腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，可以引起胰腺炎；⑥其他：高血钙、甲状旁腺功能亢进，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等，或遗传因素、精神因素等均可诱发本病。

　　一、临床表现

　　（一）症状

　　急性胰腺炎临床表现的轻重与其病因、病理类型和诊治是否及时等因素有关。

　　1.腹痛：为本病的主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型腹痛3～5天即缓解。坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。

　　2.恶心、呕吐：多数病人有恶心、呕吐。酒精性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛发生后出现。呕吐物为胃内容物，重者可混有胆汁，甚至血液。呕吐后，病人无舒适感。

　　3.发热：多数患者有中度以上发热，持续3～5天。持续发热1周以上不退或逐日升高，尤其持续2～3周以上者，要警惕胰腺脓肿可能。发热由胆道感染或胰腺炎症、坏死组织的吸收等引起。

　　4.黄疸：病情比较轻的可无黄疸，如出现以下情况可有黄疸：①胆道感染、胆石症引起胆总管梗阻；②急性炎症时，肿大的胰头压迫胆总管；③合并胰腺脓肿或胰腺假囊肿压迫胆总管；④合并肝脏损害等情况可出现黄疸。不同原因的黄疸持续时间也不一样。

　　（二）体征

　　1.腹部压痛：轻型急性胰腺炎病人主要有腹部的深压痛，但与病人自觉症状不成比例；重症急性胰腺炎患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张，反跳痛，可局限于左上腹，也可累及整个腹腔。

　　2.腹部肿块：10%～20%的病人可在其上腹部扪及块物。块物常为急性胰腺假囊肿或胰腺脓肿，一般见于起病后4周或4周以上。

　　3.其他：大多数病人有持续24～96小时的假性肠梗阻；重症急性胰腺炎病人可出现皮下青紫表现，但发生率不到3%；有的伴有气急、胸腹水等。

　　（三）并发症

　　1.局部并发症：①急性液体积聚：发生于急性胰腺炎病程的早期。位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。多会自行吸收，少数可发展成急性假囊肿或胰腺脓肿；②胰腺坏死：胰腺实质的弥漫性或局限性坏死，伴有胰周脂肪坏死；③胰腺脓肿：重症胰腺炎起病2～3周后，出现高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状；④假性囊肿：常在病后3～4周形成，多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。

　　2.全身并发症：①急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫综合征，突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解；②急性肾功能衰竭：表现为少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐增高等；③心力衰竭与心律失常：心包积液、心律失常和心力衰竭；④消化道出血：上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；⑤胰性脑病：表现为精神异常(幻想、幻觉、躁狂状态)和定向力障碍等；⑥败血症及真菌感染：早期以革兰阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常与胰腺脓肿同时存在；严重病例机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染；⑦高血糖：多为暂时性；⑧慢性胰腺炎：少数演变为慢性胰腺炎。

　　二、医技检查

　　1.白细胞计数：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。

　　2.血清(胰)淀粉酶：在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续l～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影响。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。

　　3.血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始上升，持续7～l0天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。

　　4.C-反应蛋白(CRP)：这是组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。

　　5.生化检查：暂时性血糖升高常见，持久的空腹血糖高于10mmot/L反映胰腺坏死，提示预后不良。高胆红素血症可见于少数患者，多于发病后4～7天恢复正常。血清AST、LDH可增加。暂时性低钙血症(＜2mmol/L)常见于重症急性胰腺炎，低血钙程度与临床严重程度平行，若血钙低于1.5mmol/L以下提示预后不良。急性胰腺炎时可出现高甘油三酯血症，急性期过后可恢复正常。

　　6.腹部平片：可排除内脏穿孔等其他急腹症。“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示有腹水。可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。

　　7.腹部B超：应作为常规初筛检查。可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常。亦可了解胆囊和胆道情况。后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。但因患者腹胀常影响其观察。

　　8.CT：对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别轻和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要价值。轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周围边缘不规则。重症可见胰周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增加、胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。

　　三、诊断依据

　　1.急性上腹部持续性钻痛、刀割样剧痛，可向背部放散。躯体屈曲或屈膝侧卧可部分减轻疼痛。常伴恶心、呕吐，呕吐物为食物或胆汁等。呕吐不能减轻疼痛。多数伴有低、中度发热，少数伴有黄疸。上腹部压痛。轻症胰腺炎上述症状持续3～5天后渐行缓解，黄疸消失。

　　2.重症胰腺炎腹痛严重，上腹部压痛明显，伴反跳痛及肌紧张。有血压下降、休克，或有心悸、呼吸急促或呼吸衰竭。肠鸣音减弱，腹部膨隆，有肠梗阻或血性腹水。两胁腹部皮肤有蓝棕色斑。后期可有腹内炎症、高热、感染、并发胰腺假性囊肿或脓肿。极少数重症急性胰腺炎可完全无腹痛而突然休克、死亡，生前无胰腺炎的临床表现。

　　3.具有下述任何3项以上的重症胰腺炎，严重并发症的发生率或病死率明显增加：①白细胞数＞15×109/L；②血糖＞10mmol/L；③血尿素氮＞35mmol/L；④乳酸脱氢酶＞600U/L；⑤血清白蛋白＜33g/L；⑥血清钙＜2.0mmol/L。

　　4.血清淀粉酶升高，超过正常值2～3倍，持续升高，超过1周，可能并发胰假性囊肿或其他病症。重症急性坏死性胰腺炎，淀粉酶可不升高。

　　5.辅脂酶法测定血清脂肪酶升高比血清淀粉酶早，持续时间长，有助于诊断。

　　6.胰腺CT检查。病变轻的急性胰腺炎CT正常，或仅胰头或胰尾部肿大。重症者胰腺明显肿大，有密度改变。急性胰腺炎后期并发的假性囊肿，CT可见单一或数个大小不一的圆形或球形的壁厚薄不均的囊肿影。

　　7.B型超声检查对胰腺肿大、胰腺假性囊肿及是否有胆石或总胆管有无扩张有一定辅助诊断价值。

　　符合第1、4、6或7条者，可诊断为急性胰腺炎，又具有第2、3条者，可诊断重症急性胰腺炎。

　　四、容易误诊疾病

　　1.消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。

　　2.胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。

　　3.急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。

　　4.心肌梗死：有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

　　五、治疗原则

　　1.大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。治疗措施：①禁食；②胃肠减压；③静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；④止痛治疗：腹痛剧烈者可予哌替啶；⑤抗生素：由于急性胰腺炎是属化学性炎症，抗生素并非必要；然而，我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，故临床上习惯应用；如疑合并感染，必须选用l～2种抗生素；⑥抑酸治疗：有预防应激性溃疡作用。

　　2.重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗，除上述治疗措施还应：

　　2.1 监护：如有条件应转入重症监护病房(ICU)。针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。如密切监测血压、血氧、尿量等。

　　2.2 维持水、电解质平衡：保持血容量应积极补充液体及电解质(钾、钠，钙，镁等离子)，维持有效血容量。重症患者常有休克，应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。

　　2.3 营养支持：重症胰腺炎患者尤为重要。早期一般采用全胃肠外营养，如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管过渡到肠内营养。

　　2.4 抗菌药物：抗生素选用应考虑：①对肠道移位细菌(大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等)敏感的抗生素；②对胰腺有较好渗透性的抗生素：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。

　　2.5 减少胰液分泌：生长抑素和奥曲肽疗效较好，它还能减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。

　　2.6 抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期。抑肽酶20万～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注；氟尿嘧啶每日500rag，加入5%葡萄糖液500m1中静滴。加贝酯开始每日l00～300rag溶于500～1500ml葡萄糖盐水，以2.5mg/(kg.h)速度静滴。2～3日后病情好转，可逐渐减量。

　　2.7 内镜下Oddi括约肌切开术：可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，作为一种非手术疗法，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用。适用于老年人不宜手术者，需由有经验的内镜专家施行。

　　2.8 腹腔灌洗：可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等，减少这些物质进入血循环后对全身脏器损害。

　　2.9 手术适应证：①诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；②重症胰腺炎经内科治疗无效者；③胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；④腮源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。

　　六、预后

　　急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症。轻症常在一周内恢复，不留后遗症。重症病情凶险，预后差，病死率在30%～60%。经积极抢救幸免于死者，多遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎。影响预后的因素包括年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症。