【外科学】地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时送抵医院。诉口渴，尿少，呈暗红色。检查，脉搏120次/分，血压95/70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征。首先应采取的处理是

　　A.止痛

　　B.左下肢固定

　　C.镇静

　　D.胸腔闭式引流

　　E.吸氧

　　答案及解析：本题应选择B.题中该患者考虑为挤压伤综合征。挤压伤为肌丰富的肢体或躯干在受到外部重物（如倒塌的工事或房屋）数小时的挤压或固定体位的自压（如全麻手术病人）而造成的肌组织创伤。伤部受压后可出现严重缺血，解除挤压后因液体从血管内外渗而出现局部严重肿胀，致使血管外间质压力增高，反转来又进一步阻碍伤部的血循环。此时，血管内可发生血栓，组织细胞可出现变性坏死。大量的细胞崩解产物，如血红蛋白、肌红蛋白等，被吸收后可引起急性肾衰，即挤压伤综合征。

　　挤压伤综合征的治疗原则：

　　一、紧急处理

　　1.立即解除外力压迫，伤肢制动。

　　2.开放伤口和活动出血者，应止血，勿用加压包扎和止血带。

　　二、全身治疗

　　1.防止休克，纠正酸中毒及高钾血症。

　　2.应用利尿剂，应用20%甘露醇，每日1—2g/kg.

　　3.控制感染，应用广谱抗菌药物。4.高压氧疗。

　　三、透析治疗。

　　四、局部治疗。

　　1.早期有效的筋膜间隙切开减压。医学教育网原创

　　2.截肢：对肌肉坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰征象，应果断截肢。

　　综上所述，本题应选择B.

　　【外科学】休克监测中最常用的项目是

　　A.心脏指数

　　B.血气分析

　　C.肺动脉楔压

　　D.中心静脉压

　　E.心排出量

　　答案及解析：本题选择D.中心静脉压（CVP）：中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，在反映全身血容量及心功能状态方面比动脉压要早。CVP的正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。当CVP<0.49kPa（5cmH2O）时，表示血容量不足；高于l.47kPa（15cmH2O）时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过l.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。临床实践中，强调对CVP进行连续测定，动态观察其变化趋势，其临床价值较单次测定为大。另外，无心脏器质性病史者的CVP可控制在偏高水平（约1.118～1.47kPa），将有利于提高心排出量。

　　【外科学】男性，29岁。刺激性咳嗽1个月，头痛l0天。胸片显示左肺门块状阴影；颅脑CT发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型是

　　A.鳞癌

　　B.腺癌

　　C.小细胞癌

　　D.大细胞癌

　　E.细支气管肺泡癌

　　答案及解析：本题选择C.小细胞癌发病年龄较低，多见于男性。其恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、脑、肾上腺等。结合本题病例分析，故本题选择C.医学教育网，原创

　　【外科学】男性，18岁，因转移性右下腹痛12小时人院，诊断为“急性阑尾炎”，当晚行阑尾切除术，病理为坏疽性阑尾炎。自术后次晨起，患者表现为腹痛，烦躁不安，未解小便，体查：面色较苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，较弱，血压10.67/8kPa（80/60mmHg），腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱

　　为明确诊断，最好选择采取何种措施

　　A.继续观察病情变化

　　B.腹部X线透视

　　C.腹部B超

　　D.诊断性腹腔穿刺

　　E.导尿

　　答案及解析：本题选择D.该患者为阑尾炎手术后，

　　“腹痛，烦躁不安，未解小便；腹稍胀，全腹压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱”可提示腹腔有积液，已出现腹膜炎；

　　“面色较苍白，皮肤湿冷，心率110次/分，较弱，血压10.67/8kPa（80/60mmHg），”提示有休克，且初步考虑为失血性休克；

　　考虑为阑尾炎术后并发失血性休克，腹腔内有积液，为明确积液性质需即行腹腔穿刺，以在最短时间内给予治疗。医学教育网，原创

　　故本题应选择D.

　　【外科学】男性，36岁。十二指肠溃疡穿孔修补术后5天。腹胀痛不适，恶心停止排气排便，查体：全腹胀，未见肠型，全腹压痛尤其以右下腹明显，轻度肌紧张，肠鸣音消失，血常规，白细胞11×109/L，中性86%，腹部x线平片，肠腔积气并可见小液气平面，应考虑为

　　A.急性阑尾炎

　　B.十二指肠溃疡穿孔

　　C.粘连性肠梗阻

　　D.麻痹性肠梗阻

　　E.弥漫性腹膜炎

　　答案及解析：本题选择D.机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为较窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹部膨隆，而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及内、肠壁外肿块。

　　据上述知识点结合题干即可得出本题应选择D.

　　相关知识点：

　　【外科学】女性，76岁，因乳癌手术治疗，术后病理检查结果：浸润性导管癌，2cm×2cm大小，淋巴结无转移，ER（++），PR（+），术后最佳治疗应选

　　A.放疗

　　B.化疗

　　C.内分泌治疗

　　D.生物免疫治疗医学教育网，原创

　　E.中药

　　答案及解析：本题应选择C.内分泌治疗（endocrinotherapy）

　　早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌，但以后随着病例增加，发现仅1/3左右的病例对内分泌治疗有效。20世纪70年代发现了雌激素受体（ER），癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗效果差。因此，除对手术切除标本作病理检查外，还应测定雌激素受体和孕激素受体。不仅可帮助选择辅助治疗方案，对判断预后也有一定作用。

　　相关知识：

　　化学药物治疗（chemotherapy）根据大量病例观察，已证明浸润性乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗，可以改善生存率。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地位。由于手术尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。一般认为辅助化疗应予术后早期应用，联合化疗的效果优于单药化疗，辅助化疗应达到一定剂量，治疗期不宜过长，以6个月左右为宜，能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。

　　浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见。有人认为除原位癌及微小癌（直径<1cm）外均应用辅助化疗。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发肿瘤直径大于2cm，组织学分类差，雌、孕激素受体阴性，肿瘤S期细胞百分率高，癌细胞分裂象多，异倍体肿瘤及癌基因C-erbB-2有过度表达及年龄小于35岁者，适宜应用术后辅助化疗。

　　放射治疗（radiotherapy）是乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量的放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗。根治术后是否应用放疗，多数认为对工期病例无益，对Ⅱ期以后病例可能降低局部复发率。

　　目前根治术后不作常规放疗，而对复发高危病例，放疗可降低局部复发率，提高生存质量。医学教育网原创

　　指征如下：①病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者和T3病例；③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者（照射锁骨上区）；④原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者；⑤腋淋巴结阳性少于4个和T3或腋淋巴结阳性超过4个和T1～2者为放疗的相对适应证。