阴道脱落细胞多数为宫颈及阴道上皮,较少见子宫内膜细胞。阴道细胞学检查在脱落细胞中应用最为广泛。
(一)正常脱落上皮细胞
1.鳞状上皮细胞:从外阴向内直至子宫颈外口的黏膜均被覆鳞状上皮。在其脱落细胞中可见底层、中层、表层3层细胞,细胞形态与正常脱落的鳞状上皮细胞基本相同。阴道上皮细胞形态变化与卵巢激素关系密切相关。
(1)底层细胞:分为内底层和外底层细胞。阴道涂片一般不见内底层细胞,仅在哺乳期、闭经后,阴道高度萎缩或糜烂、创伤时才见。
外底层细胞根据来源不同,分为3型:①宫颈型外底层细胞;医|学教育网搜集整理②产后型外底层细胞;③萎缩型外底层细胞。
(2)中层细胞:分为非孕期中层细胞和妊娠期中层细胞。
(3)表层细胞:月经周期中阴道上皮变化,主要表现在表层角化前和角化细胞所占比率上的变化。此层最能反映雌激素水平。
2.柱状上皮细胞来自子宫颈内膜和子宫内膜。
(1)子宫颈内膜细胞:根据其形态,分为:
1)分泌型柱状细胞:又称粘液细胞。常见于排卵期分泌旺盛时的涂片。
2)纤毛柱状细胞:较少见,在绝经后较多见。
(2)子宫内膜细胞:可出现于月经周期的开始直到周期的第l0~12天。一般而言,除使用子宫内避孕器具外,如在月经周期第12天后出现,应认为宫内膜有病变。根据其雌激素水平可分为周期型和萎缩型。
输卵管上皮细胞一般不易脱落,即使脱落也与子宫内膜细胞相混而不易辨认。
(二)正常脱落非上皮细胞
可见少许中性粒细胞、红细胞、阴道杆菌、粘液(呈蓝染丝状)、纤维素(呈红染网状)、精子(有精子的涂片不宜作阴道细胞学检查)。
(三)阴道上皮与卵巢功能关系
阴道上皮受卵巢内分泌直接影响,其成熟程度与体内雌激素水平呈正相关,雌激素水平高时,涂片内有大量角化细胞,核深染致密;雌激素水平低时,涂片内出现底层细胞,故根据涂片内上皮细胞的变化可以评价卵巢功能。利用阴道细胞学检查来反应体内雌激素水平。分为雌激素水平低落和雌激素水平影响两大类。
1.雌激素低落:分为极度、高度、中度及轻度低落4级,涂片主要是底部及中层细胞多,多见于老年妇女和卵巢切除者。
2.雌激素影响:分为轻度、中度、高度及极度影响4级,医|学教育网搜集整理以角化细胞为主,随着角化程度的增加,角化细胞从20%可增加到90%以上。见于行经后至排卵前、接受雌激素治疗及卵巢颗粒细胞癌,子宫内膜囊状增生,子宫肌瘤,卵泡膜细胞瘤等。
(四)女性一生中各阶段阴道脱落细胞表现
1.青春期:女性在13~17岁,卵泡的发育逐渐趋于成熟而致正常生理变化。青春期内分泌系统尚未稳定,故阴道涂片上皮细胞无明显周期性改变。
2.性成熟期:青春期后,卵巢发育成熟,阴道上皮随卵巢激素水平改变发生周期性变化。
(1)行经期:一般3~5天,雌激素轻度影响,角化前细胞增多。
(2)行经后期:周期第5~11天。雌激素水平轻度到中度影响,以角化前细胞为主,角化细胞逐渐增多。
(3)排卵前期:周期第ll~13天角化细胞占30%~50%.背景较清晰。
(4)排卵期:周期第14~16天,雌激素高度影响,角化细胞占50%~70%,胞质鲜艳多彩,涂片背景清晰。
(5)排卵后期:周期第l6~24天,受黄体影响,孕激素增多,角化细胞减少,主要以中层细胞为主。细胞聚集成堆,边缘卷折。
(6)月经前期:周期第25~28天,黄体萎缩,雌激素和孕激素都陡然下降,角化细胞难见,涂片中上皮细胞破碎,聚集成堆,边缘不清,易见裸核和碎屑。白细胞和杂菌大量出现,阴道杆菌裂解、医|学教育网搜集整理粘液粘稠。
(五)阴道炎症细胞学改变
1.炎症时阴道涂片一般改变
(1)背景:有大量白细胞、红细胞,有时可见小组织细胞或多核巨细胞,也可见到粘液及退化坏死的细胞碎屑。巴氏染色:
1)小组织细胞:圆形或椭圆形,细胞常常成群散在排列,少数单个出现;胞质蓝灰色呈泡沫状;核常偏位,典型的核呈肾形,也可呈圆形或卵圆形。
2)多核巨噬细胞:胞体巨大,呈不规则圆形;胞质丰富,染淡蓝色,含空泡;核常达数个至几十个,大小形态基本一致。
(2)上皮细胞
1)上皮细胞变性:涂片见核淡染或呈云雾状或出现核固缩或碎裂。
2)上皮细胞增生、化生:上皮细胞增大,形态轻度不规则;胞质致密,可有空泡、核周晕、异染或多彩性,甚至胞质可消失出现裸核;胞核轻度增大,双核、多核;涂片中外底层细胞增多,也可出现内底层细胞、修复、储备细胞。
2.特殊病原体感染阴道涂片改变:除有炎症时阴道涂片一般改变外,常见的滴虫、霉菌及嗜血杆菌感染。巴氏染色特征:
(1)滴虫:形态多样,常为梨形,也可为圆形、椭圆形、不规则形。胞质染蓝灰色,核模糊常偏位。
(2)霉菌:常见的类型是白色念珠菌。以菌丝及孢子形式存在。菌丝呈长线状分节。
(3)嗜血杆菌:是一种染淡蓝色或紫红色球杆菌。此菌常均匀地粘附在表层上皮细胞,细胞边缘呈锯齿状或模糊不清,称为线索细胞。
线索细胞(clue cell):为阴道鳞状上皮细胞表面粘附大量加德纳菌、嗜血杆菌或其他细菌后形成边缘呈锯齿状,模糊不清的细胞。
3.萎缩性炎症改变:以嗜碱性外底层细胞多见;医|学教育网搜集整理核可出现增大、固缩、碎裂及溶解;合并炎症时,背景中伴有大量白细胞、组织细胞及粘液和杂菌。
(六)宫颈癌及癌前病变
自WHO分类法应用后,核异质被不典型增生取代,近年来又逐渐被宫颈上皮内瘤样变取代。宫颈上皮内瘤样变主要出现在癌前病变,还可出现在一些良性病变,如慢性宫颈炎等。
1.宫颈上皮内瘤样变
(1)低度鳞状上皮内病变,涂片有下列表现:①细胞单个散在或片状排列,细胞边界清楚可见;②以中表层细胞为主,胞质嗜酸性;③核增大;④核中度畸形,双核或多核常见;⑤核深染,染色质均匀;⑥核膜清晰可见或模糊不清;⑦核仁少见或不明显。
(2)高度鳞状上皮内病变,涂片有下列表现:①细胞常单个散在或成片排列;②以底层细胞为主,大多胞质嗜碱性,偶见嗜酸性;③核增大明显,核浆比明显增大;④核中度以上畸形;⑤核深染明显,染色质细颗粒状或块状;⑥核见有不规则核轮廓;⑦核仁常常不明显。
2.宫颈鳞状上皮癌
(1)低分化鳞癌特点(最常见):①癌细胞多成群出现;②癌细胞圆形或卵圆形,相当于外底层或中层细胞,分化越差,细胞越小,胞质越少,核着色越深;③胞核呈不规则圆形或卵圆形,畸形明显。核胞质比明显增大。
(2)高分化鳞癌特点:①癌细胞多散在分布;②癌细胞体积较大,胞质丰富,多数有角化;③胞核显著增大,畸形、深染明显;④癌细胞形态多异,可出现纤维形、蝌蚪形、蜘蛛形,有时可见癌珠医|学教育网搜集整理。
3.子宫颈内膜腺癌特点(少见)
(1)胞体中等大小,大小不一,呈圆形、卵圆形或不规则形。
(2)胞质丰富,胞质内含有粘液空泡,可见印戒样癌细胞。
(3)胞核呈圆形、卵圆形或不规则圆形,有轻度至中度畸形,常见巨大核仁。
(4)癌细胞分散也可成团脱落,成团的癌细胞极性紊乱,在细胞团周边部的癌细胞呈栅栏状排列。
(七)阴道细胞学的诊断结果报告方式
1.五级分类法(1978年):即改良巴氏五级分类法。
2.TBS(The Bethesda System)报告系统:是目前一种较新的报告方式。1988年在美国由50位病理学家提出的宫颈/阴道细胞病理学诊断报告方式,并提出两个癌前病变的术语,低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL),目的是进一步促进宫颈/阴道细胞病理学诊断报告系统的统一,达到细胞病理与临床有效交流。TBS是一种描述性诊断,包括4个部分:
(1)对涂片的满意程度评判。
(2)良性细胞改变:①感染;②反应性改变医|学教育网搜集整理。
(3)上皮细胞的异常:包括鳞状上皮细胞和腺上皮细胞不正常。
(4)雌激素水平的评估。
(八)阴道细胞学诊断质量控制
对细胞学检查有干扰的情况主要有:生理性、炎症性均可能引起类似癌前或癌肿形态改变,造成假阳性。口服避孕药者,子宫颈内膜腺体可呈似腺癌细胞的变化。放射性治疗可引起细胞形态改变,全身化学治疗常可致细胞发育异常。