医学教育网-妇产科主治医师辅导：产后出血

　　产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml.产后出血是分娩期严重的并发症，是产妇四大死亡原因之首。产后出血的发病率占分娩总数的2％-3％，由于测量和收集血量的主观因素较大，实际发病率更高。

　　一、病因1.子宫收缩乏力产后出血最常见的原因。胎儿娩出后。子宫肌收缩和缩复对肌束间的血管能起到有效的压迫作用。

　　2.胎盘因素3.软产道裂伤4.凝血功能障碍二、临床表现产后出血主要表现为阴道流血或伴有失血过多引起的并发症如休克、贫血等。

　　1.阴道流血：胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红，应先考虑软产道裂伤；胎儿娩出几分钟后开始流血，色较暗，应考虑为胎盘因素；胎盘娩出后出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留。若阴道流血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血。如果子宫动脉阴道支断裂可形成阴道血肿，产后阴道流血血虽不多，但产妇有严重失血的症状和体征，尤其产妇诉说会阴部疼痛时，应考虑为隐匿性软产道损伤。

　　2.休克症状：如果阴道流血量多或量虽少、但时间长，产妇可出现休克症状，如头晕、脸色苍白、脉搏细数、血压下降等。

　　三、诊断较客观检测出血量的方法有：①称重法：②容积法③面积法。上述3种方法的检测可困不同的检测人员而仍有一定的误差。

　　根据阴道流血的时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成产后出血的原因。有时产后出血的几个原因可互为因果关系。

　　1.子宫收缩乏力：胎盘娩出后，子宫缩小至脐平或脐下一横指。子宫呈圆球状，质硬。血窦关闭，出血停止。若子宫收缩乏力，宫底升高，子宫质软呈水袋状。

　　2.胎盘因素：胎盘在胎儿娩出后10分钟内未娩出，并有大量阴道流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、胎盘粘连、胎盘嵌顿等。胎盘残留是产后出血的常见原因，故胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整。

　　3.软产道损伤：胎儿娩出后，立即出现阴道持续流血，应考虑软产道损伤，仔细检查软产道。

　　（1）宫颈裂伤（2）阴道裂伤（3）会阴裂伤4.凝血功能障碍：若产妇有血液系统疾病或由于分娩引起DIC等情况，产妇表现为持续性阴道流血，血液不凝，止血困难，同时可出现全身部位出血灶。根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等凝血功能检查，可作出诊断。

　　四、处理产后出血的处理原则为针对原因，迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染。

　　1.子宫收缩乏力加强宫缩是最迅速有效的止血方法。具体方法有：（1）去除引起宫缩乏力的原因（2）按摩子宫：助产者一手在腹部按摩宫底，同时压迫宫底。

　　（3）应用宫缩剂

　　（4）宫腔纱条填塞

　　（5）结扎盆腔血管（6）髂内动脉栓塞术（7）切除子宫2.胎盘滞留：怀疑有胎盘滞留，应立即做阴道检查及官腔检查。若胎盘已剥离，则迅速将剥离胎盘取出；对残留胎盘或胎膜者可行钳刮术或刮宫术。

　　3.软产道裂伤：一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。宫颈裂伤小于1cm若无活动性出血，则不需缝合；若有活动性出血或裂伤大于1cm，则应缝合。若裂伤累及子宫下段时，缝合应注意避免损伤膀胱及输尿管，必要时经腹修补。

　　4.凝血功能障碍：首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤引起的出血，明确诊断后积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若已并发DIC，则按DIC处理。

　　1）引起产后出血的原因包括

　　A.子宫收缩乏力

　　B.胎盘因素

　　C.软产道损伤

　　D.凝血功能障碍

　　E.全身性因素

　　「题目答案」ABCD

　　解析：产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。

　　2）需切除子宫达到止血目的的产后出血原因为

　　A.宫缩乏力性出血

　　B.胎盘嵌顿

　　C.胎盘粘连

　　D.胎盘植入

　　E.血小板减少　　

　　「题目答案」D

　　解析：植入性胎盘，若剥离胎盘困难，切忌强行剥离，一般以手术切除子宫。

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