【相关背景知识】

　　1.值得注意的是药物与营养素相互作用的问题，它可以一开始即表现为急性反应，也可能经过多年的发展才表现出临床可以察觉的结果。目前国外已有可供参考的药物与营养素之间相互作用的资料，有助于临床医生提早预防代谢性营养并发症的发生，从而达到预期的疗效。但很遗憾目前我国尚无营养领域药物配伍禁忌的资料可供参考。

　　2.相互作用包括药物和营养素的药动学与药效学的改变，以及药物的副作用或两者的相互作用引起的营养状况的下降。药物或营养素的吸收，代谢、分布、排泄以及它们的临床、生理结果都会因相互作用而发生改变。

　　3.在体外，营养素与药物的相互作用主要发生在两者的直接物理接触过程中，例如在营养液的配制过程中、输液袋中以及液体的输注系统中。

　　4.相互作用的表现形式主要有：水解过程，如肠内营养制剂与某些口服液体药物混合时。物理不相容性，如静脉给药与静脉营养掺合剂之间。医学教育网整理静脉输注脂肪乳剂中加入药物引起脂肪乳剂的分解等。

　　5.药物有多种剂型，合理的剂型能够保持药物的完整性及生物可利用性。对于片剂、胶囊、水剂的任何处理都将影响药物的生物利用性。在管饲输入该药物的过程中应充分考虑到这个因素。

　　6.肠外营养中加入其他药物的做法虽可减少液体的输入量，减少因操作引起的导管感染，以及缩短给药工作量。然而，肠外营养理化性质的复杂性决定了它与静脉用药之间在相容性方面有着复杂的相互作用。影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何药物的。

　　【证据】

　　1.有研究发现：接受肠外营养同时也接受药物治疗的病人有超过75％的药物会干扰营养支持的进行。药物与营养素间的相互作用致使体液电解质失衡，维生素水平改变以及酸碱平衡紊乱。医学教育网整理钠平衡改变是常见的由药物引起的电解质紊乱。研究还发现，住院期间发生的高钠血症大约有20％与肠内外营养有关。静脉输注以钠盐形式存在的药物，或需要溶解在生理盐水中的药物的输入，都将导致高钠血症的发生。

　　2.接受营养支持的病人中20％一40％会发生低磷血症。某些药物，例如一些抗酸剂或硫糖铝可使磷在胃肠道形成沉淀，从而降低血磷浓度。皮质类固醇和噻嗪类利尿剂可使尿中磷酸盐的排泄增加，胰岛素可以引起磷酸盐进入细胞内。

　　3.高糖血症是营养支持过程中一种常见的代谢并发症。由于某些药物可以干扰胰腺功能或刺激糖异生增加，以致使采用胰岛素或控制饮食的方法不容易降低血糖。

　　4.喂养管堵塞是肠内营养常见的并发症。糖浆、低pH值药物、油状药物都能破坏肠内营养制剂的稳定性，从而导致肠内喂养管的堵塞。医学教育网整理管饲病人应尽量选取水性药物。高渗透压药物（如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分）常引起胃肠不耐受。然而，要限制这些成分的摄入会很困难，因为在药物说明书上常并不标出该成分。

　　5.在肠内管饲时给予其他药物时，应该关注药物的生物利用度。肠内营养制剂或其某一成分可能会不利于药物的吸收、代谢或排泄，从而影响药物的生物利用度。为此，在从胃、十二指肠或空肠导管给予药物的前后，都应该用洁净水冲洗导管。这种做法可以提高药物的生物利用度。

　　6.腹泻是肠内营养过程中常见的并发症。接受抗生素治疗的病人这种并发症的发生率会更高。有报道接受抗生素治疗的肠内营养病人的腹泻发生率可高达41％，而未接受抗生素组仅为3％。

　　7.肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。静脉内给予大分子物质可导致不相容的发生，有潜在的生命危险。沉淀物一旦形成，很难重新溶解，特别是钙磷沉淀物。另外，医学教育网整理在病人所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。例如过多的光热可以启动不相容的发生。病人的体温及pH值较肠外营养液高时，不相容性发生的机率也会增加。

　　8.有报道提及，对采取“Y”形管输注的二合一（含糖及氨基酸）肠外营养液中的102种药物的评估显示，其中有20种药物与营养液不相容，其中包括两性霉素B，碳酸氢钠等，结果产生了沉淀、变色和混浊等。另一实验对以“Y”形管输注的三合一（含糖、氨基酸及脂肪乳剂）肠外营养液中的106种药物进行了评估，发现其中有23种药物与营养液不相容，可出现沉淀，或油水分离伴脂粒凝聚。研究还发现，药物与三合一营养液的相容性与二合一是不同的，表明在一个营养液中相容的药物并不表示其在另一个营养液中也能相容。值得强调的是，上述相互作用及不相容性的表现需要仔细观察才能发现，可表现为沉淀、变色、混浊或脂粒凝聚等。

　　【特殊考虑】

　　关于接受营养支持的病人发生药物与营养素相互作用的研究，至今也有不少临床报道称并没有发现由此而产生的不良后果。因此，要制定一个全面的临床指南，目前在证据方面还显得不足。由于各单位对肠外营养液的混合方法（包括混合顺序）有所不同，且与已发表的相性实验所采用的方法也不同，因此其结论往往不一致。药物的浓度高时，不相容性的发生机会则更多。国外已经有混合指南及操作规范，以保证操作过程的一致性。

　　【操作指南】

　　1.全合一营养液（TNA）的稳定性是临床上最为关注的问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。医学教育网整理现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。葡萄糖液为酸性液体，其pH值约3.5～5.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H+，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH的作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNA液中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。TNA液的配制顺序为：①将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内，②将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内，③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内：④将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内，⑤最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。

　　2.磷制剂和钙制剂的配伍：为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca2+结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量。因此，磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。

　　3.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。

　　4.抗生素在营养液中的稳定性和抗感染力尚未获得广泛研究和充分证实。为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。医学教育网整理养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用0.9％灭菌盐水冲洗输液管道。

　　4.经肠内喂养管输入药物时，在用药的前后要用洁净水冲洗管道。

　　5.经肠内喂养管给药时尽量采用水性药剂。

　　6.接受肠内营养的病人发生的腹泻须排除抗生素相关原因。

　　7.严禁已知与肠外营养制剂不相容的药物与肠外营养液同时或混和使用。

　　8.当某种特定药物与营养制剂之间的相容性尚不了解时，应将该药与营养制剂分开使用。

　　9.每种肠外营养制剂混合时都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合及输注前有无油水相的分离。