【分类】泻下剂-寒下

【组成】大黄四两，酒洗（12g）厚朴八两，去皮，炙（24g）枳实五枚（12g）芒硝三合（6g）

【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

【功效】峻下热结。

【主治】1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则鞕，日晡潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。2.热结旁流。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚鞕有块，口舌干燥，脉滑数。3.里热实证之热厥、痉病或发狂。

【方解】本方为寒下的常用代表方剂。在《伤寒论》中主治阳明腑实证，系由伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结，阻塞肠道，腑气不通所致。故见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则鞕，舌苔黄燥起刺，脉沉实等症。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感：“满”是指脘腹胀满，按之有抵抗：“燥”，是指肠中燥屎，干结而不下：“实”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热，脉实有力等。至于“热结旁流”一证，乃腑热炽盛，积滞内结不出，迫肠中浊液从旁而下所致。热厥、痉病、发狂是因邪热积滞，闭阻于内，或阳气受遏，不达四肢；或伤津劫液，筋脉失养；或热扰神明，心神浮越，致诸证丛生。其证虽异，病机则同，均当急下邪热积滞，以救阴液。即“釜底抽薪，急下存阴”之法医学|教育网搜集整理。方中用大黄苦寒泻热，祛瘀通便，荡涤肠胃邪热积滞，消除致病之因为君药。然大黄苦寒，长于泻下攻积，而软坚之力欠佳，故以芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便为臣药。两者相须为用，则峻下热结之力增强。积滞内阻，致使腑气不行，故用厚朴苦温下气，除满消胀，枳实苦辛破结，导滞消痞，两药行气导滞，消痞除满，助大黄、芒硝推荡积滞，攻下热结。四药相合，既有大黄、芒硝泻下通便，以治燥实，又有厚朴、枳实行气散结，以治痞满。泻下行气并重，共奏峻下热结之功。六腑以通为用，胃气以下降为顺，本方峻下热结，承顺胃气下行，故方名“大承气”。正如《温病条辨》所说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”

热结旁流，下利清水，治以大承气汤，是因为“旁流”是现象，“热结”是本质，故用寒下以通之，即《类经》所谓“火热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止，寒滞者以热下之，热滞者以寒下之，此通因通用之法也”。

热厥，治以大承气汤，是因厥是现象，里实热是本质。在四肢厥逆的同时，必有大便不通，腹痛拒按，口舌干燥，脉滑实等实热症状，故用寒下剂治之。这种以寒下剂治疗厥寒证的方法，亦称之为“寒因寒用”。

在煎服方法上，先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用。正如《伤寒来苏集。伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”。

【运用】1.本方为急下存阴之剂。以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，或焦黑燥裂，脉沉数有力为证治要点。凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均应慎用。

2.若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。

3.急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者，均可用本方加减治之。

【文献】

《医宗金鉴。订正伤寒论注>：“诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急＠胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心中痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥粪干结，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也”。

临床报道：将大承气汤改为冲剂，治疗214例肠梗阻患者，获得良好疗效。其中粘连性者95例，治愈83.2%；蛔虫性者50例，治愈94%；粪团性者4例，功能性者24例，不明原因者16例，均全部治愈；但对肠扭转11例，内疝6例，肿瘤所致梗阻8例，则均无效。（中药通报，1984；3：123）。大承气汤加清热利湿之品治疗胆石症261例，结果排石125例（47.9%），排石最多者达339块；治疗急性胰腺炎，证属里热实证者，以本方为主治疗117例，治愈率达98.6%（中西医结合杂志，1984，1：60）。

实验研究：该方能显著增加肠道的蠕动、容积和推进功能，有促进肠套叠的还纳和肠扭转的复位作用。本方的上述作用是直接作用肠道实现的，如切断迷走神经，上述作用依然存在。同时，大承气汤能增加肠血流量，改善肠管血运状态，降低毛细血管的通透性，对炎症早期毛细血管通透性的升高有抑制作用。此外，本方能促进腹腔内陈旧性异种血吸收作用，能预防术后的腹腔内粘连，对消化酶的活性和胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶有明显抑制作用，能调节肝胆功能，对肾功能亦有保护作用（中西医结合杂志，1984；1：60）。

【方歌】大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方；去硝名曰小承气，便鞕痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。