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肝肿大是内科主治医师考试需要了解的知识点,医学教育网小编搜集整理了相关资料,便于各位同学复习备考,顺利通过考试!
大纲要求:
(1)概念
(2)常见病因、机制
(3)诊断方法
(4)常见疾病的鉴别诊断
肝肿大可由许多疾病引起,是临床上一个重要的体征。正常肝上界位于右锁骨中线第5肋间,下缘一般在肋缘下触不到,在剑突下可触及肝下缘,多在3cm以内。肝的位置与性别、年龄、体形有关,可随呼吸、内脏活动及体位的不同发生一定的变化。触及肝脏时应详细描述肝脏的大小、质地、表面状态和边缘,有无压痛、搏动,肝区摩擦感和肝震颤。
一、常见病因
(一)感染性肝肿大
1.病毒性感染——机制:甲型乙型丙型丁型和成型病毒性肝炎,传染性单核细胞增多症等引起肝细胞肿大。
2.衣原体性感染;
3.立克次体性感染;
4.细菌性感染;
5.螺旋体性感染;
6.真菌性感染;
7.原虫性感染;
8.蠕虫性感染。
(二)非感染性肝肿大
1.中毒性;
2.淤血性;
3.胆汁淤积性;
4.代谢障碍性;
5.肝硬化;
6.肿瘤和囊肿;
7.结缔组织病;
8.血液病。
按发病时间的长短,又可分为急性肝肿大和慢性肝肿大。肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。
二、诊断方法
(一)病史
病史往往能提供肝脏病的诊断线索。要详细了解有无传染病的接触史、使用血液制品史、旅居流行病地区史,有无药物或毒物接触史,有无慢性酗酒史。注意询问伴随症状或体征:是否伴肝区疼痛、发热、纳差、黄疸等。
(二)体格检查
1.病变范围
(1)是弥漫性肿大,还是限局性肿大。前者见于普遍性肝脏疾病,如各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、淤血肝、肝硬化、弥漫性肝癌、肝转移癌等;后者见于肝内占位性病变,如肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤或肝包虫。阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶,而血吸虫病则多以左肝肿大为主。
(2)轻度肿大指肋下1~3cm,见于各种感染;中度肿大指肋下4~5cm,见于肝淤血、淤胆、肝脓肿、肝肿瘤;重度肿大指平脐,见于巨大肝癌等。
(3)进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。
2.肝的质地:是质软、质中,还是质硬。正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软,触之如噘起之口唇;肝脏中等硬度见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝或疟疾等,质韧触之如鼻尖;肝脏质地坚硬,见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性等;如触前额。
3.肝的边缘和表面:正常肝表面光滑,边缘整齐,且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较钝,表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑,呈结节不平,边缘厚薄不一致;肝表面呈大块状隆起者,见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。
4.压痛:正常肝无压痛;轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染;细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈,且主要为限局性压痛,肝癌常无明显压痛。叩击痛见于深部肝脓肿。
5.搏动:正常肝或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动;凡肝肿大未压到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝时,也不出现肝的搏动。如果触到肝搏动,应注意是单向性还是扩张性。当右心衰竭引起肝淤血肿大时,用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显,称为肝-颈静脉回流征阳性。
6.肝区摩擦感:见于肝周围炎等。
7.肝震颤:见于肝包虫病。
8.发热:感染性肝肿大多伴有发热,急性梗阻性化脓性胆管炎及细菌性肝脓肿时多有寒战。疟疾则多有典型的热型。
9.黄疸: 病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻时多见。
10.脾大: 病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、布氏菌病、阿米巴肝脓肿、疟疾、血吸虫病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大。
11.消瘦:肝癌可伴明显的消瘦。
12.腹水:肝癌、肝硬化、急性与亚急性肝坏死、循环障碍等可见。
13.肝掌和蜘蛛痣:多见于慢性肝实质性病变,如肝硬化。
14.紫癜、牙龈出血等出、凝血障碍:见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸和血液病、钩端螺旋体病。