【传染病学】

患者男性，20岁。暑假到海边旅游，返校后当日，突起腹泻，20余次，继之呕吐，无明显腹痛。查体：体温36.5℃，血压70／50mmHg。大便镜检：水样便，未发现红白细胞。首先应想到的诊断是（）

A.细菌性痢疾

B.细菌性食物中毒

C.霍乱

D.胃肠型感冒

E.中暑

学员提问：为什么考虑是霍乱？而如何排除其他的选项了

答案及解析：本题答案为C。

疑似霍乱诊断标准

1.凡有典型临床症状，如剧烈腹泻，水样便（黄水样、清水样、米泔样或血水样），伴有呕吐，迅速出现严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛（特别是腓肠肌）的首发病例，在病原学检查尚未肯定前。

2.霍乱流行期间有明确接触史（如同餐、同住或护理者等）并发生泻吐症状，而无其他原因可查者。具有上述项目之一者诊断为疑似霍乱。

根据夏秋季节霍乱流行期间的疫区内，凡有腹泻，伴有呕吐，从粪便或吐泻物检出01群或0139群霍乱弧菌或血清检查对01群或0139群霍乱弧菌的抗体有明显升高者予以诊断。病人的临床症状可由轻度到重度不等。主要的依据仍是在粪便中检出霍乱弧菌。

（1）轻型，仅有短期腹泻，无典型米泔水样便，无明显脱水表现，血压脉搏正常，尿量略少。

（2）中型，【医学教育网原创】有典型症状体及典型大便，脱水明显，脉搏细速，血压下降，尿量甚少，一日500ml以下。

（3）重型：患者极度软弱或神志不清，严重脱水及休克，脉搏细速或者不能触及，血压下降或测不出，尿极少或无尿，可发生典型症状后数小时死亡。

（4）暴发型：称干性霍乱，起病急骤，不等典型的泻吐症状出现，即因循环衰竭而死亡。

急性菌痢①急性发作之腹泻（除外其他原因之腹泻），伴发热、腹痛、里急后重、脓血便或黏液便，左下腹压痛；②粪便镜检白细胞（或脓细胞）每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞；③粪便培养痢疾杆菌阳性。

细菌性食物中毒会有相应的食物食入史。

胃肠型感冒会出现相应的上呼吸道感染症状，而中暑也会出现体温>38℃，面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉搏增快等虚脱表现。故本题答案为C。

【中西医结合妇科学】

某患者48岁，月经周期正常，月经量多5年。体检：血压120／75mmHg，心率98次／分，贫血貌，子宫如孕2个半月大小之子宫，表面不平，宫体左侧可扪及直径约5cm大小包块，质硬，与子宫体分不开，无压痛。该患者应首先考虑为()

A.多发性子宫肌瘤

B.卵巢实质性肿瘤

C.子宫腺肌瘤

D.盆腔炎性包块

E.子宫内膜异位囊肿

学员提问：老师帮忙分析一下子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的区别？

答案及解析：本题答案为A。

子宫腺肌症常见的临床表现为：

1)痛经：月经期间异位内膜充血、水肿和出血，刺激了所在脏器而产生月经期剧烈腹痛。

2)不孕：【医学教育网原创】病人常因不孕而求易。

3)月经失调：常经量多、经期长或周期紊乱。

4)性交疼痛：盆腔内异位的子宫内膜常在子宫直肠窝形成结节性病灶，当性交中子宫颈碰撞及子宫上提升而引起疼痛。

子宫肌瘤的症状及轻重主要取决于肌瘤的部位、大小、数目及并发症。有的肌瘤小、生长缓慢，无症状终生未被发现。由于近年来B超的广泛应用，许多患者在正常查体发现，本人无任何症状。

常见症状主要有以下几点：

（1）月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状，多见于内膜下和肌壁间的肌瘤。由于肿块的存在，子宫不能有效的收缩止血，大的肌壁间肌瘤使宫腔和内膜的表面积增大，增加了出血的表面积，从而表现出了月经周期缩短，经期延长，经血量增加，不规则阴道出血等。

（2）腹部肿块：患者常发现腹部胀大，能够在腹部摸到块状的肿物。当清晨膀胱充盈时将子宫推向上方，更容易摸到，感觉肿块较硬，形状多不规则。

（3）腹痛、腰酸、下腹坠胀：浆膜下肌瘤多数由一蒂和机体连接，像果实般挂在外面，当蒂扭转时可出现急性疼痛，个别因子宫肌瘤红色变性，则腹痛较剧并伴有发烧。

（4）压迫症状：由于肿瘤持续增大，压迫周围的器官可引起相应症状，如压迫膀胱，则出现尿频或排尿困难，尿潴留等；压迫输尿管，可致肾盂积水，肾盂炎，生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠，引起便秘，甚至排便困难。盆腔静脉受压可出现下肢的水肿。压迫症状在月经前期较显著，由于此时子宫肌瘤充血肿胀，体积增大。

（5）白带：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多【医学教育网原创】，伴有盆腔充血或炎症致使白带增多，悬吊于阴道内的肌瘤，表面易感染、坏死，产生大量的脓血性排液，量可很多。

（6）不孕与流产：突出于宫腔内的肿瘤会破坏子宫内膜的着床环境，容易导致不孕和流产；较大的肿瘤使宫腔变形，阻碍镜子通过；阔韧带内的肿瘤牵拉、扭曲、压迫输卵管使卵子难于通过等。

（7）贫血：长期月经过多，未及时治疗者可发生贫血。严重时可有全身乏力、面色苍白、气短、心悸等症状。故本题答案为A。

【中医诊断学】

主水湿内停证的面色有（）

A.青色、赤色

B.青色、黑色

C.黄色、黑色

D.赤色、黑色

E.赤色、白色

学员提问：请解释?

答案及解析：本题答案为C。

黄色主湿证、虚证。黄色是脾虚湿蕴表现。因脾主运化，若脾失健运，水湿不化;或脾虚失运，水谷精微不得化生气血，致使肌肤失于充养，【医学教育网原创】则见黄色。

黑色主肾虚证、水饮证、寒证、痛证及瘀血证。黑为阴寒水盛之色。由于肾阳虚衰，水饮不化，气化不行，阴寒内盛，血失温养，经脉拘急，气血不畅，则面色黛黑。故本题答案为C。

【中药学】

主治久咳虚喘，久泻久痢，遗精滑精，自汗盗汗，崩漏下血的药物是（）

A.诃子

B.乌梅

C.五味子

D.五倍子

E.龙骨

学员提问：五味子与五倍子的区别是什么？

答案及解析：本题答案为D。

五味子【功能与主治】收敛固涩，益气生津，补肾宁心【医学教育网原创】。用于久嗽虚喘，梦遗滑精，遗尿尿频，久泻不止，自汗，盗汗，津伤口渴，短气脉虚，内热消渴，心悸失眠。

五倍子【功效】敛肺降火、止咳止汗，涩肠止泻，固精止遗，收敛止血，收湿敛疮。

【应用】

1．咳嗽，咯血。本品酸涩收敛，性寒清降，入于肺经，既能敛肺止咳，又能清肺降火，适用于久咳及肺热咳嗽。因本品又能止血，故尤宜用于咳嗽咯血者。治肺虚久咳，常与五味子、罂粟壳等药同用；治肺热痰嗽，可与瓜篓、黄芩、贝母等药同用。治热灼肺络咳嗽咯血，常与藕节、白及等药同用。

2．自汗，盗汗。【医学教育网原创】本品功能敛肺止汗。治自汗、盗汗，可单用研末，与荞面等分作饼，煨熟食之；或研末水调敷肚脐处。

3．久泻，久痢。本品酸涩入大肠，有涩肠止泻之功。用治久泻久痢，可与诃子、五味子同用，以增强涩肠之功。

4．遗精，滑精。本品入肾，又能涩精止遗。治肾虚精关不固之遗精、滑精者。常与龙骨、茯苓等同用，如玉锁丹(《和剂局方》)。

5．崩漏，便血痔血。本品有收敛止血作用。治崩漏，可单用，或与棕榈炭、血余炭等同用；治便血、痔血，可与槐花、地榆等同用，或煎汤熏洗患处。

6．湿疮，肿毒。本品外用能收湿敛疮，且有解毒消肿之功。治湿疮流水、溃疡不敛、疮疖肿毒、肛脱不收、子宫下垂等，可单味或配合枯矾研末外敷或煎汤熏洗。所以本题正确答案选D。

【诊断学基础】

关于截瘫的叙述，下列正确的是（）

A.为一侧肢体随意运动丧失

B.为单一肢体随意运动丧失

C.多见于脑外伤

D.多为双侧下肢随意运动丧失

E.多见于蛛网膜下腔出血

学员提问：请详细解释一下

答案及解析：本题答案为D。

随意运动是指在意识支配下的运动，随意运动功能丧失称为瘫痪。由于表现不同，可分为完全性瘫痪和不完全性(轻)瘫，在形式上又可分为单瘫、偏瘫、截瘫、交叉瘫。

1.偏瘫

偏瘫是指一侧肢体运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。其伴随症状和病因如下：

①偏瘫，【医学教育网原创】伴中枢性面、舌瘫，偏身感觉减退和偏盲，意识模糊，头痛，呼吸深而慢，应考虑脑出血，及时送医院。

②轻偏瘫，视力障碍，头痛剧烈，频繁呕吐，后颈部痛，应考虑脑蛛网下腔出血。

③多有动脉硬化、高血压、糖尿病等病史。意识大多清楚，伴有头晕、头昏、偏瘫、失语，应考虑脑血栓形成。

④在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发生一过性轻偏瘫、失语、半身或肢体麻木、偏盲、失认或失用，单眼黑矇及昏倒。症状在24小时内缓解应考虑短暂脑缺血发作。

⑤长期头痛、头痛剧烈时恶心、呕吐、偏瘫，应考虑大脑额叶肿瘤。

2.单瘫

为一肢体的随意运动丧失。多见于脊髓灰质炎。但当脑肿瘤中央前回受到破坏时多出现对侧肢体单瘫。

3.截瘫

多为双侧下肢随意运动丧失。是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核。故本题正确答案选D。

医学教育网中西医执业医师《答疑周刊》2013年第40期（word版下载）