【中西结合外科学】

张力性气胸最确切的诊断依据是（）

A.上侧肺呼吸音消失

B.广泛而严重的皮下气肿

C.胸膜腔穿刺抽出高压气体

D.胸部X线检查见伤肺完全萎陷

E.严重缺氧导致呼吸循环衰竭

学员提问：闭合性腹部损伤腹部探查的指征是什么？

答案与解析：本题答案为C.

在腹部闭合性损伤中，脾破裂居于首位。

诊断要点

（1）左上腹及左季肋区有外伤病史。

（2）病人可有不同程度的休克、恶心、呕吐、腹胀，腹膜刺激征以左上腹为甚，左肩部放射性疼痛；叩诊脾区可有固定的扩大的实音区。

（3）实验室检查显示红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积出现进行性下降。

（4）X线腹部平片可见脾区阴影扩大，【医学教育网原创】腰大肌阴影不清楚及左膈肌抬高。

（5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液。

（6）B超与CT检查可见脾区积血及脾脏破损。

【中西结合内科学】

赵某，男，27岁。发热、咳嗽月余，伴身体乏力、消瘦，近1周来咯血，体温波动在37.5℃～38℃之间，X线胸片示右肺上叶后段炎性阴影，其中可见透亮区，血沉增快，结核菌素试验阳性。最可能的诊断是（）

A.支气管扩张伴感染

B.癌性空洞

C.肺脓肿

D.空洞型肺结核。

E.血行播散型肺结核

学员提问：空洞型肺结核与血行播散型肺结核什么区别？

答案及解析：本题答案为D.

关于各型肺结核的诊断我总结了一下，【医学教育网原创】简述如下，请查看记忆鉴别：

X线胸片示右肺上叶后段炎性阴影，其中可见透亮区，提示有纤维空洞形成。

各型肺结核的X线特点

1、Ⅰ型肺结核：原发性肺结核，可以正常或见哑铃形病灶。

2、Ⅱ型肺结核：血行播散型肺结核，分布均匀，大小密度相近的粟粒状阴影。

3、Ⅲ型肺结核：浸润型肺结核，云雾状，过缘模糊，密度相对较淡。

4、Ⅳ型肺结核：慢性纤维空洞型肺结核，空洞形成不同形式的透亮区，纤维钙化的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，过缘清楚，密度相对较高。

5、Ⅴ型肺结核：结核性胸膜炎，胸膜增厚，可见钙化影。

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肺结核X线表现多样、复杂，在一个病灶中可以有几种影像改变同时存在，继发性肺结核在X线形态上又有渗出浸润形肺结核、增生型肺结核、纤维干酷型肺结核、干酷型肺炎、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核等区分。其中有些区分仅有很少临床意义。

（一）原发型肺结核：【医学教育网原创】以原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。

原发肺内结核灶经过淋巴引流入肺门，引起肺淋巴结肿大。肺结核－淋巴管炎－肺门淋巴结炎统称为原发性综合征。多发生在肺上叶底部、肺中叶和肺下叶上部。多见于儿童。

（二）血行播散型肺结核：包括急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性血行播散型肺结核。

急性粟粒型肺结核起病急，全身中毒症状明显，常可伴发结核性脑膜炎。胸部X线表现为肺内细小如粟粒状，等大，均匀的播散于两肺。

亚急性或慢性血行播散型肺结核，临床症状不明显，病情发展缓慢，播散灶大小不均匀，新旧不等，较对称分布在两肺上中肺野。机体免疫高，【医学教育网原创】少量结核菌分批血行播散入肺引起。

（三）继发型肺结核：包括浸润型、纤维空洞及干酪性肺炎。是肺结核中的主要类型。

浸润型肺结核：原先潜伏在肺内的结核菌有机会重新繁殖，引起渗出和细胞浸润，伴有不同程度的干酪样灶（内源性感染）。与排菌人密切接触，反复由呼吸道内感染而发生浸润型肺结核（外源性感染）。X线表现为发生在锁骨上下的片状、絮状阴影、边缘模糊。

纤维空洞型肺结核：大量结核菌进入肺，形成干酪灶，干酪灶坏死，液化咳出而成空洞。病灶吸收，修补与恶化、进展交互进行。灶内反复支气管内播散，病程迁延，是结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管扩散灶和明显胸膜增厚，肺纤维组织收缩，肺门向上迁拉，肺纹理呈垂柳状，纵隔向病侧移位，其余肺组织代偿性肺气肿。

干酪性肺炎：【医学教育网原创】浸润型肺结核伴有大片干酪样坏死时，常呈急性进展，严重的中毒症状称为干酪性肺炎（或结核性肺炎）。结核球。

（四）结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

（五）其他肺外结核：按部位及脏器命名。如骨关节结核、结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等等。

【中西结合妇科学】

一经产妇，孕3产1，孕39周，“见红”3小时，腹阵痛6小时，查：先露头LOA，胎心126次／分，宫缩40～45秒／～3分，肛查：宫颈消，宫口开大4cm，前羊水囊明显。入院后首选的处理是（）

A.待产室待产

B.入产房接生

C.肥皂水灌肠

D.人工破膜

E.胎儿电子监测

学员提问：正常产程？

答案及解析：本题答案为D.

产程的分期

从规律的宫缩开始，到胎儿、【医学教育网原创】胎盘娩出后4小时内的过程，称为总产程。根据阶段不同再分为四个产程。

（1）第一产程（开口期）从子宫有规律收缩开始至子宫颈口开全为止，初产妇约为11～12小时，经产妇约为6～8小时。分娩开始时，宫缩弱，间歇时间长，约10～15分钟，持续时间短，约15～30秒钟，随着产程的进展，宫缩强度增加，间歇时间缩短，持续时间延长。至子宫颈口开全时，间歇时间缩短为1～2分钟，持续时间可达1分钟，宫缩强度更甚，按触子宫甚硬。在一般情况下，初产妇子宫颈口开大的规律是：开始时缓慢，平均3～4小时开大lcm，8～9小时内开大2～3cm，此阶段称为潜伏期；此后子宫颈口开大速度明显加快，3～4小时就开大到9cm，接近开全，这阶段称活跃期或加速期；此后开大速度又稍减慢，经过1小时能开全，开全时子宫颈的边缘已消失，直径约10cm，此阶段也称减速期，经产妇各期多不明显。由于宫缩逐渐加强，【医学教育网原创】子宫颈口相继开大，先露下降，子宫颈口附近胎膜与子宫壁分离，有少量血液流出，因子宫收缩子宫内压上升，使剥离的胎膜进入子宫颈口形成前羊水囊，当子宫内压升高到极度时，胎膜破裂，前羊水流出，称破膜。流出羊水量约100～200ml.胎膜多在子宫颈口近开全时破裂。

（2）第二产程（胎儿娩出期）从子宫颈口开全到胎儿娩出为止，初产妇平均1～2小时，经产妇在1小时内。宫缩比第一产程更强更频，当宫缩时自腹壁按触子宫甚硬。先露下降达骨盆底压迫直肠时，产妇有反射性的排便感和不自主的向下屏气加用腹压。先露部继续下降至阴道口，于是肛门括约肌松弛，外阴开张，会阴渐渐臌出变薄，在产妇每次屏气用力时，胎头露出阴道口，宫缩间歇时又缩回阴道，称为胎头“拨露”。此现象在初产妇比经产妇明显，【医学教育网原创】经多次拨露后，当宫缩间歇时胎头也不再缩回阴道，称为“着冠”。枕骨从耻骨联合下露出时胎头开始仰伸、娩出，接着胎肩、胎体及四肢也随之而出。胎儿娩出后，羊水随即冲出，子宫底下降到脐平。

（3）第三产程（胎盘娩出期）指从胎儿娩出到胎盘娩出的过程，需5～15分钟，一般不超过半小时。胎儿娩出后，子宫底平脐，宫缩暂停，数分钟后又开始宫缩，由于子宫腔缩小，胎盘面积不缩小，因而子宫壁与胎盘附着面发生错位，使胎盘与子宫壁分离，剥离面出血。胎盘的剥离有从中央或从边缘先剥离的两种方式，前者胎盘以胎儿面娩出，出血较少；后者胎盘以母体面娩出，出血稍多。正常分娩时的出血量约为50～150ml.剥离之胎盘坠入子宫下段，当宫缩时稍加腹压或轻轻按压子宫底，胎盘即能娩出。胎盘剥离的征象①子宫变狭长，子宫底上升，【医学教育网原创】子宫体变硬呈球形；②阴道有少量出血；③在耻骨联合上缘向下深压时，子宫体上升而脐带不向阴道缩回。

（4）第四产程（初步恢复期）即分娩结束后1～4小时，对产妇需进行一些检查及护理，如软产道裂伤、产后出血等观察和处理。

【诊断学基础】

早期检测患者血清中有无伤寒、副伤寒杆菌抗体的方法为（）

A.酶联免疫吸附试验

B.肥达试验

C.外斐试验

D.嗜异性凝集试验

E.冷凝集试验

学员提问：为什么选A，不选B？

答案及解析：本题答案为A.

此题是选A的。B项肥达试验：【医学教育网原创】正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在，通常“0”效价≥1：80，“H”效价≥1：160，才有诊断价值。肥达反应阴性，【医学教育网原创】不能排除伤寒。有少数伤寒患者肥达反应始终呈阴性，其原因可能有：①感染轻，特异性抗体产生少；②早期应用有效抗菌药物或接受糖皮质激素治疗者，特异性抗体的形成受到影响；③患者过于衰弱，免疫反应低下，或患丙种球蛋白缺乏症，不能产生特异性抗体。

酶联免疫吸附试验是【医学教育网原创】用酶标记的抗体检测未知抗原或抗体的方法。此法敏感性高，特异性强。可检测伤寒杆菌的各种抗体。对早期诊断更为有效。所以选A.

【药理学】

脱水药不宜用于下列何种病人（）

A.慢性心功能不全

B.青光眼

C.脑水肿

D.肾功能衰竭

E.以上都可用

学员提问：为什么？

答案及解析：本题选A.

脱水药又称渗透性利尿药，【医学教育网原创】是指能使组织脱水的药物。包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。它们的药物作用完全决定于溶液中药物分子本身所发挥的渗透压作用。它们应具备如下特点：①易经肾小球滤过；②不易被肾小管再吸收；③在体内不被代谢；【医学教育网原创】④不易从血管透入组织液中。根据上述特性，这类药物在大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水及利尿作用。

因脱水药在体内不被代谢，不易从血管透入组织液中，故短时间可快速增加循环血量，因此禁用于慢性心功能不全者。

医学教育网中西结合助理医师《答疑周刊》2013年第33期（word版下载）