【中西结合内科学】

诊断肺结核的最主要依据是（）

A.结核菌素试验阳性

B.血沉增快

C.X线检查

D.痰涂片检查结核菌阳性

E.全身结核中毒症状及呼吸道症状

学员提问：结核菌素试验是怎么回事？

答案及解析：本题答案为D

结核菌素试验方法：

标准剂量是5结核菌素单位（0.1毫升），【医学教育网原创】进行皮内注射，并在48至72小时后观察结果。一个曾经暴露在病菌的人会显示出免疫反应。这个测试的结果通过硬结（明显突起的硬化区）的直径（垂直于手臂）来反映。如果不存在任何硬结，结果应记录为0mm.皮肤的红斑不应加以测量。

结素试验阳性表明机体曾经受到结核菌感染或接种过卡介苗，也表示机体对结核菌有一定免疫力。但也有少数免疫力低下的人【医学教育网原创】（约5%）呈阴性或因技术原因而呈现假阴性。

测试结果的解释应慎重。一个阳性的结果反应了结核的接触史。

①5mm或更大：结核菌素呈阳性反应；【医学教育网原创】泼尼松≥15mg/d；胸片显示陈旧性结核；最近曾接触过结合感染者；器官移植的患者和其他免疫抑制患者。

②10mm或更大：近5年中曾经从高发病率国家返回；静脉吸毒；低收入人群；慢性病患者；矽肺病患者；高风险区的居民和雇员（例如监狱、养老院、医院、收容所等）；分枝杆菌实验室人员；不到4岁的孩子，或暴露在成年人中的高风险的儿童和青少年。

③15mm或更大：无危险的结核杆菌接触者；结核菌素测试转换：指在2年期间增加了10毫米或以上（不论其年龄）；卡介苗免疫接种后，PPD试验呈阳性，一般硬结大小：>5mm，<15mm.

试验目的：

（1）为接种卡介苗提供依据，如结核菌素试验阳性时，表明体内已感染过结核菌，无需再接种卡介苗。阴性者是卡介苗的接种对象。

（2）为测定免疫效果提供依据：一般在接种卡介苗3个月以后，应做结核菌素试验，了解机体对卡介苗是否产生免疫力。假如结核菌素阳性，表示卡介苗接种成功，反之需重新再进行卡介苗接种。

（3）用于诊断与鉴别诊断：【医学教育网原创】结核菌素试验对青少年儿童及老年人的结核病的诊断和鉴别有重要作用，是普遍运用的辅助检查手段。

结素试验阳性：结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。我国城市成年居民的结核感染率在60%以上，故用5IU结素进行检查，其一般阳性结果意义不大。但如用高稀释度（1IU）作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须给予治疗。

结素试验阴性：结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于以下情况。【医学教育网原创】结核菌感染后需4－8周有变态反应充分建立；在这变态反应前期，结素试验可为阴性。在应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，【医学教育网原创】结素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为弱阳性，这都是由于人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制的结果；待病情好转，又会转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）病人和老年人的结素反应也常为阴性。

【传染病学】

下列哪项不属医院感染（）

A.无明显潜伏期的感染，在入院48小时后发生的感染

B.本次感染直接与上次住院有关

C.有明确潜伏期的感染，自入院时算起没有超过其平均潜伏期的感染

D.新生儿经产道时获得的感染

E.肿瘤患者住院化疗期间出现带状疱疹

学员提问：新生儿经产道获得的感染属于医院感染吗？

答案与解析：本题答案为C.

医院感染的概念：

广义的概念是指患者因住院、陪诊或医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害的对象在医院期间是否发病，均属医院感染。

狭义概念仅指住院患者发生的感染，平时所提及的医院感染即属此类情况。

下列情况属于医院感染：

①对于无明显潜伏期的感染，规定在48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期者则以自入院时起超过该平均（或常见）潜伏期的感染。

②本次感染直接与上次住院有关。

③在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

④新生儿经产道时获得的感染。

⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

新生儿经产道获得的感染是在医院获得的，属于医院感染。如果是问新生儿经胎盘获得的感染，那是垂直感染，不是医院感染。要注意区别。

因此本题答案选C.

【中医诊断学】

下列哪项不是泄泻的常见原因（）

A.脾肾阳虚

B.脾气虚弱

C.肠道湿热

D.肝肾阴虚

E.肝郁脾虚

学员提问：为什么D选项不是？

答案及解析：本题答案为D

泄泻的病机关键是湿盛与脾虚，【医学教育网原创】因湿盛而致脾虚者，多为急性泄泻（暴泻）；因脾虚而后湿邪阻滞者多为慢性泄泻（久泻）。泄泻的病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。

对于泄泻的实证原因主要有寒湿，湿热，食滞和肝郁脾虚。【医学教育网原创】对于虚证主要是脾肾阳虚。不包括肝肾阴虚。

肝肾阴虚的症状表现主要为：头晕目眩、目干、容易疲劳、肢体麻木、口燥咽干、失眠多梦、胁隐痛，遗精、腰膝酸痛、耳鸣、不孕、舌红、少苔、【医学教育网原创】女子月经量少等。

所以本题答案选D.

【中西结合妇科学】

下述哪项与胎儿宫内窘迫的治疗无关（）

A.给产妇吸氧

B.静注高渗葡萄糖

C.注射尼可刹米

D.及时纠正酸中毒

E.左侧卧位

学员提问：左侧卧位善胎盘供血，延长孕周数的作用的机理是什么？

答案及解析：本题答案选C.

1、左侧卧位可以减轻增大的妊娠子宫对孕妇主动脉及骼动脉的压迫，【医学教育网原创】可以维持正常子宫动脉的血流量，保证胎盘的血液供给，给胎儿提供生长发育所需的营养物质。

2、左侧卧位可以减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫，增加回到心脏的血流量。回心血量的增加，可使肾脏血流量增多，改善脑组织的血液供给，【医学教育网原创】有利于避免和减轻妊娠高血压综合征的发生。

3、在妊娠晚期，子宫呈右旋转，左侧卧位可改善子宫的右旋转程度，由此可减轻子宫血管张力，增加胎盘血流量，【医学教育网原创】改善子宫内胎儿的供氧状态，有利于胎儿的生长发育，这对于减少低体重儿的出生和降低围产儿死亡率有重要意义。

【诊断学基础】

二尖瓣关闭不全最不可能出现的体征是（）

A.心尖区第一心音亢进

B.心尖区可闻及3／6级以上的吹风样全收缩期杂音

C.心浊音界向左扩大

D.心尖部偶可触及收缩期震颤

E.心尖搏动范围弥散

学员提问：为什么选A，和二尖瓣狭窄有什么区别？

答案及解析：本题答案选A.

二尖瓣关闭不全时心尖区第一心音是减弱的，所以A项的描述是不正确的，故选A.

二尖瓣狭窄

1.症状

（1）呼吸困难劳力性呼吸困难为最早出现的症状。

（2）咯血表现有痰中带血丝；突然大咯血；浆液性粉红色泡沫样痰。

（3）咳嗽常见，冬季明显。常为干咳，多在夜间睡眠（平卧）或劳动后加重。

（4）右心衰竭。

（5）其他扩张的左肺动脉和扩大的左心房压迫喉返神经引起声音嘶哑，扩大的左心房压迫食道引起吞咽困难。部分病人发生血栓栓塞症状。

2.体征

（1）视诊重症可见“二尖瓣面容”；儿童期发生二尖瓣狭窄，可见心前区隆起。

（2）触诊明显右心室肥厚者心尖搏动弥散、左移胸骨左缘3～4肋间右心室收缩期抬举性搏动，心尖区可触及舒张期震颤。

（3）叩诊心浊音界向左扩大，呈梨形。

（4）听诊心尖区舒张中、晚期低调的隆隆样杂音。心尖部第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜尚有弹性，活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失。肺动脉高压时出现肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂；由于肺动脉扩张，在胸骨左上缘可闻及收缩期喷射样杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音（Graham–Steel杂音，相对性肺动脉瓣关闭不全）。右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，出现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音，吸气时明显。心尖区第一心音亢进为二尖瓣狭窄的体征。

二尖瓣关闭不全

1.症状常见有疲乏无力、劳力性呼吸困难、端坐呼吸等，咯血少见。后期出现右心衰及体循环淤血症状。

2.体征

（1）视诊心尖搏动向左下移位。

（2）触诊心尖搏动向左下移位，常呈抬举性。

（3）叩诊心浊音界向左下扩大，后期亦可向右扩大。

（4）听诊心尖部第一心音减弱；心尖部较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导，并可掩盖第一心音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂；心尖区可闻及第三心音。

医学教育网中西结合助理医师：《答疑周刊》2013年第29期（word版下载）