温里剂-主管中药师方剂学讲义

一、概述

1.温里剂的适用范围

凡以温热药为主组成，具有温里助阳、散寒通脉作用，治疗里寒证的方剂，统称温里剂。属于“八法”中的“温法”。

里寒证，或因素体阳虚，寒从中生；或因外寒直中三阴，深入脏腑；或因过服寒冷，损伤阳气：无论何种成因，总不外乎外寒入里和寒从中生两个方面。治疗当从温里祛寒立法，由于里寒证病位有脏腑经络之别，病势有轻重缓急之分，故本章方剂又分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。

2.温里剂的应用注意事项

（1）温里剂多由辛温燥热之品组成，临床使用时必须辨别寒热之真假，真热假寒证禁用。

（2）素体阴虚或失血之人慎用，以免重伤阴血。

（3）若阴寒太盛或真寒假热，服药即吐者，可反佐少量寒凉药物，或热药冷服，避免格拒。

二、温中祛寒

理中丸

【方源】《伤寒论》

【组成】人参干姜甘草炙白术各三两（各9g）

【用法】上四药共研细末，炼蜜为丸，每丸重9g，每次1丸，温开水送服，每日2～3次。或作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减。

【功用】温中祛寒，补气健脾。

【主治】

1.脾胃虚寒证。脘腹绵绵作痛，喜温喜按，呕吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。

2.阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，质清稀。

3.脾胃虚寒所致的胸痹；或病后多涎唾；或小儿慢惊等。

【配伍意义】本方证由中焦虚寒，脾胃失和所致。治宜温中祛寒，益气健脾之法。方中干姜为君，大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴。人参为臣，性味甘温，补气健脾。君臣相配，温中祛寒，健脾益气。脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿。甘草与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以助益气健脾；二为缓急止痛；三为调和药性，是佐药而兼使药之用。综观全方，温补并用，以温为主，温中阳，散寒邪，益脾气，助运化，故日“理中”。本方作汤剂，在《金匮要略》中称人参汤。

吴茱萸汤

【方源】《伤寒论》

【组成】吴茱萸一升（9g）人参三两（9g）生姜六两（18g）大枣十二枚，擘（4枚）

【用法】水煎服。

【功用】温中补虚，降逆止呕。

【主治】肝胃虚寒，浊阴上逆证。食后泛泛欲呕，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶头痛，畏寒肢凉，甚则伴手足逆冷，大便泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。

小建中汤

【方源】《伤寒论》

【组成】桂枝三两（9g）甘草炙，二两（6g）大枣十二枚（6枚）芍药六两（18g）生姜三两（9g）胶饴一升（30g）

【用法】水煎取汁，兑入饴糖，文火加热熔化，分两次温服。

【功用】温中补虚，和里缓急。

【主治】中焦虚寒，肝脾不和证。腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥。舌淡苔白，脉细弦。

【配伍意义】本方证因中焦虚寒，肝脾失和，化源不足所致。治当温中补虚而兼养阴，和里缓急而止疼痛。方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中胶饴、甘草配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配胶饴、甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。

三、回阳救逆

四逆汤

【方源】《伤寒论》

【组成】甘草炙，二两（6g）干姜一两半（6g）附子一枚（15g）

【用法】水煎服翳学教育网搜集整理。

【功用】回阳救逆。

【主治】心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。

【配伍意义】本方证乃因心肾阳衰，阴寒内盛所致。此阳衰寒盛之证，非纯阳大辛大热之品，不足以破阴寒，回阳气，救厥逆。故方中以大辛大热之生附子为君，入心、脾、肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆。生用则能速达内外以温热逐寒。臣以辛热之干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉。附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，相得益彰，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。甘草之用有三：一则益气补中，使全方温补结合，以治虚寒之本；二则甘缓，以缓和姜、附峻烈之性，使其破阴回阳而无暴散之虞；三则调和药性，并使药力作用持久，是为佐药而兼使药之用。综观本方，药简力专，大辛大热，使阳复厥回，故名“四逆汤”。

回阳救急汤

【方源】《伤寒六书》

【组成】熟附子（9g）干姜（6g）人参（6g）甘草炙（6g）白术炒（9g）肉桂（3g）陈皮（6g）五味子（3g）茯苓（9g）半夏制（9g）

【用法】水煎服，麝香冲服。

【功用】回阳固脱，益气生脉。

【主治】寒邪直中三阴，真阳衰微证。四肢厥冷，神衰欲寐，恶寒蜷卧，吐泻腹痛，口不渴，甚则身寒战栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉。

【配伍意义】本方证是由寒邪直中三阴，阴寒内盛，真阳衰微欲脱所致。治当回阳固脱，益气生脉。本方以四逆汤合六君子汤，再加肉桂、五味子、麝香、生姜组成。方中以附子配干姜、肉桂，则温里回阳，祛寒通脉之功尤著。六君子汤补益脾胃，固守中州，并能除阳虚水湿不化所生的痰饮。人参合附子，益气回阳以固脱；配五味子益气补心以生脉。麝香三厘，辛香走窜，通行十二经脉，与五味子之酸收配合，则散中有收，使诸药迅布周身，而无虚阳散越之弊。诸药相合，共收回阳生脉之效，厥回脉复而诸症自除。

四、温经散寒

当归四逆汤

【方源】《伤寒论》

【组成】当归三两（12g）桂枝三两（9g）芍药三两（9g）细辛三两（3g）甘草炙，二两（6g）通草二两（6g）大枣擘，二十五枚（8枚）

【用法】水煎服。

【功用】温经散寒，养血通脉。

【主治】血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

【配伍意义】本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。治当温经散寒，养血通脉。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，合为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈太过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。本方配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。

【鉴别】《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。因此，三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”

阳和汤

【方源】《外科证治全生集》

【组成】熟地黄一两（30g）麻黄五分（2g）鹿角胶三钱（9g）白芥子二钱（6g）肉桂一钱（3g）生甘草一钱（3g）炮姜炭五分（2g）

【用法】水煎服。

【功用】温阳补血，散寒通滞。

【主治】阴疽。如贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等，患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。

【配伍意义】阴疽一证多由素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞，痹阻于肌肉、筋骨、血脉而成。治宜温阳补血，散寒通滞为法。方中重用熟地黄温补营血，填精补髓；鹿角胶温肾阳，益精血。二药合用，温阳补血，共为君药。肉桂、姜炭药性辛热，均入血分，温阳散寒，温通血脉，为臣药。白芥子辛温，可达皮里膜外，温化寒痰，通络散结；配用少量麻黄，辛温达卫，宣通毛窍，开肌腠，散寒凝，为佐药。方中鹿角胶、熟地黄得姜、桂、芥、麻之宣通，则补而不滞；麻、芥、姜、桂得熟地黄、鹿角胶之滋补，则温散而不伤正。生甘草为使，解毒而调诸药。本方温阳与补血并用，祛痰与通络相伍，可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得除，治疗阴疽犹如仲春温暖和煦之气，普照大地，驱散阴霾，阳气布达和畅，故以“阳和汤”名之。