【提问】56岁女患，绝经4年阴道不规则出血2个月，子宫超鸭卵大，饱满，子宫活动佳，左侧附件增厚，呈结节状。病理查到腺癌细胞，该患治疗应采取：

A.放疗+扩大全子宫附件切除术

B.抗癌药物治疗

C.大剂量孕酮治疗

D.子宫全切术+双附件切除术

E.盆腔淋巴结清除术

【回答】答复：考虑此题选项设定有争议，欠严谨。

子宫内膜癌临床分4期 ，Ⅰ期癌限于子宫体，早期病变限于子宫内膜，无肌层浸润；Ⅱ期病变累及宫颈；Ⅲ期癌侵及子宫以外的卵巢、卵管等或有淋巴结转移；Ⅳ期癌已侵犯膀胱、肠管及远处的肺、肝等脏器。

1.手术治疗为首选的治疗方法。

手术目的一是进行手术一病理分期，确定病变的范围及与预后相关的重要因素，二是切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶。术中首先进行全面探查，对可疑病变部位取样作冰冻切片检查；并留腹水或盆腹腔冲洗液进行细胞学检查。剖视切除的子宫标本，判断有无肌层浸润。手术切除的标本应常规进行病理学检查，癌组织还应行雌、孕激素受体检测，作为术后选用辅助治疗的依据。

I期患者应行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术，具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术或取样：①特殊病理类型如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞形细胞癌、未分化癌等；②子宫内膜样腺癌G3；③肌层浸润深度≥1／2；④癌灶累及官腔面积超过50％或有峡部受累。鉴于子宫内膜乳头状浆液性癌恶性程度高，早期淋巴转移及盆腹腔转移的特点，其临床l期手术范围应与卵巢癌相同，除分期探查、切除子宫及双附件清扫腹膜后淋巴结外，并应切除大网膜及阑尾。

Ⅱ期应行全子宫或者广泛子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。

Ⅲ和Ⅳ期的晚期患者手术范围也与卵巢癌相同，应进行肿瘤细胞减灭手术。

2.放疗是治疗子宫内膜癌有效方法之一，分腔内照射及体外照射两种。腔内照射多用后装腔内照射，高能放射源为60 C0或137 Cs。体外照射常用60 C0或直线加速器。

单纯放疗：仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期内膜癌患者。腔内总剂量为45～50Gy。体外照射总剂量40～45Gy。对I期Gl，不能接受手术治疗者可选用单纯腔内照射外，其他各期均应采用腔内腔外照射联合治疗。

术前放疗：可缩小癌灶，创造手术条件。对于Ⅱ、Ⅲ期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内照射或外照射。放疗结束后1～2周进行手术。但自广泛采用FIGO的手术一病理分期以来，术前放疗已很少使用。

术后放疗：是内膜癌最主要的术后辅助治疗，可明显降低局部复发，提高生存率。对已有深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶的患者术后均需加用放疗。

3.孕激素治疗对晚期或复发癌、早期要求保留生育功能患者可考虑孕激素治疗。其机制可能是孕激素作用于癌细胞并与孕激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓DNA和RNA复制，抑制癌细胞生长。孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜，至少应用l2周以上方可评定疗效。孕激素受体（PR）阳性者有效率可达80％。常用药物：口服甲羟孕酮200～400mg／d；己酸孕酮500mg，肌注每周2次。长期使用可有水钠潴留，浮肿或药物性肝炎等副作用，停药后即可恢复。

4.抗雌激素制剂治疗适应证与孕激素相同。他莫昔芬（tamoxifen，TAM）为非甾体类抗雌激素药物，亦有弱雌激素作用。他莫昔芬与雌激素竞争受体，抑制雌激素对内膜增生作用；并可提高孕激素受体水平；大剂量可抑制癌细胞有丝分裂。常用剂量为20～40mg／d，可先用他奠昔芬2周使孕激素受体含量上升后再用孕激素治疗，或与孕激素同时应用。副反应有潮热、急躁等类绝经期综合征表现等。

5.化疗为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一；也有用于术后有复发高危因素患者的治疗以期减少盆腔外的远处转移。常用化疗药物有NIA、阿霉素、紫杉醇、环磷酰胺，氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷等。可单独应用或联合应用，也可与孕激素合并使用。子宫乳头状浆液性腺癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮癌。

★问题所属科目：临床执业助理医师---妇产科学