【诊断学基础】

爪形手不会出现在（）

A.风湿性关节炎

B.麻风

C.进行性肌萎缩

D.脊髓空洞医学教|育网原创

E.尺神经受损

学员提问：为什么？

答案及解析：本题答案为A

爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤、进行性肌萎缩症、脊髓空洞症。

爪形手即前臂肌肉萎缩、旋前、腕及手指屈曲、拇内收、掌指关节过伸。导致爪形手的原因多为周围神经受损，神经所支配的肌肉出现萎缩。

而风湿性关节炎关节局部有明显的红、肿、热、痛及触痛，疼痛无定处，呈游走性，即原来侵袭的关节症状减轻后，其他关节又开始出现症状，此起彼伏，反复发作。症状固定在一个关节的时间约12—72小时，持续时间最多不超过3周。同时，关节疼痛的部位有时还可伴有皮肤环形红斑或皮下结节。病程短，愈后关节无功能障碍或畸形医学教|育网原创。

故答案选A.

【中西结合外科学】

患者男性，32岁，左下肢红、肿、热、痛，边界不清，压痛明显，应首先考虑（）

A.疥

B.痈

C.疽

D.丹毒

E.急性蜂窝织炎

学员提问：这五个选项怎么区别？

答案及解析：本题答案为E.

急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，与正常区无明显分界，扩展快，中央部可因缺血而坏死。深在的急性蜂窝织炎，局部红肿不明显，【医学教育网原创】常有局部水肿和深部压痛，但病情重，可有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等全身症状。

丹毒是以患部突然皮肤鲜红成片，色如涂丹，灼热肿胀，迅速蔓延为主要表现的急性感染性疾病。本病相当于西医的急性网状淋巴管炎。

痈是指生于皮肉之间，以局部光软无头，红肿疼痛，结块范围多在6～9cm大小，发病迅速，易肿

疥是由疥虫引起的皮肤传染病。病损呈针头大小的丘疹、水疱，非常刺痒。病损多见于手指间、腕、肘窝、腋窝、腹股沟等皱折部位。

疽指局部皮肤肿胀坚硬而皮色不变的毒疮。好发于项后、背部等皮肤厚韧处。多发于中老年人。根据病程演化，临床可分为三期：【医学教育网原创】初期患处起一肿块，上有粟粒样脓头，肿块渐向四周扩大，脓头增多，色红灼热，高肿疼痛。伴发热恶寒、头痛纳差。溃脓期肿块进一步增大，疮面渐渐腐烂，形似蜂窝，肿块范围常超过l0cm，甚至大于30cm.伴壮热、口渴、便秘、溲赤等。收口期脓腐渐尽，新肉开始生长，逐渐愈合。整个病程约1个月左右，病情初期在第l周，溃脓期在第2周到第3周，收口期在第4周。

故本题答案选E.

【中西结合内科学】

诊断肺结核的最主要依据是（）

A.结核菌素试验阳性

B.血沉增快

C.X线检查

D.痰涂片检查结核菌阳性

E.全身结核中毒症状及呼吸道症状

学员提问：结核菌素试验是怎么回事？

答案及解析：本题答案为D

结核菌素试验方法：

标准剂量是5结核菌素单位（0.1毫升），【医学教育网原创】进行皮内注射，并在48至72小时后观察结果。一个曾经暴露在病菌的人会显示出免疫反应。这个测试的结果通过硬结（明显突起的硬化区）的直径（垂直于手臂）来反映。如果不存在任何硬结，结果应记录为0mm.皮肤的红斑不应加以测量。

结素试验阳性表明机体曾经受到结核菌感染或接种过卡介苗，也表示机体对结核菌有一定免疫力。但也有少数免疫力低下的人【医学教育网原创】（约5%）呈阴性或因技术原因而呈现假阴性。

测试结果的解释应慎重。一个阳性的结果反应了结核的接触史。

①5mm或更大：结核菌素呈阳性反应；【医学教育网原创】泼尼松≥15mg/d；胸片显示陈旧性结核；最近曾接触过结合感染者；器官移植的患者和其他免疫抑制患者。

②10mm或更大：近5年中曾经从高发病率国家返回；静脉吸毒；低收入人群；慢性病患者；矽肺病患者；高风险区的居民和雇员（例如监狱、养老院、医院、收容所等）；分枝杆菌实验室人员；不到4岁的孩子，或暴露在成年人中的高风险的儿童和青少年。

③15mm或更大：无危险的结核杆菌接触者；结核菌素测试转换：指在2年期间增加了10毫米或以上（不论其年龄）；卡介苗免疫接种后，PPD试验呈阳性，一般硬结大小：>5mm，<15mm.

试验目的：

（1）为接种卡介苗提供依据，如结核菌素试验阳性时，表明体内已感染过结核菌，无需再接种卡介苗。阴性者是卡介苗的接种对象。

（2）为测定免疫效果提供依据：一般在接种卡介苗3个月以后，应做结核菌素试验，了解机体对卡介苗是否产生免疫力。假如结核菌素阳性，表示卡介苗接种成功，反之需重新再进行卡介苗接种。

（3）用于诊断与鉴别诊断：【医学教育网原创】结核菌素试验对青少年儿童及老年人的结核病的诊断和鉴别有重要作用，是普遍运用的辅助检查手段。

结素试验阳性：结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。我国城市成年居民的结核感染率在60%以上，故用5IU结素进行检查，其一般阳性结果意义不大。但如用高稀释度（1IU）作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须给予治疗。

结素试验阴性：结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于以下情况。【医学教育网原创】结核菌感染后需4－8周有变态反应充分建立；在这变态反应前期，结素试验可为阴性。在应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，【医学教育网原创】结素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为弱阳性，这都是由于人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制的结果；待病情好转，又会转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）病人和老年人的结素反应也常为阴性。

【中西结合妇科学】

作子宫与附件切除时，切断下述哪根韧带容易损伤输尿管（）

A.骨盆漏斗韧带

B.宫骶韧带

C.主韧带

D.阔韧带

E.圆韧带

学员提问：这几个韧带具体是怎么样的？

答案及解析：本题答案选C.

（1）子宫阔韧带：位于子宫两侧，为呈冠状位的双层腹膜皱襞。上缘游离，包裹输卵管，其外侧端移行于卵巢悬韧带。下缘和外侧缘与盆底和盆侧壁的腹膜较行，内侧缘与子宫前、后面的腹膜相续。子宫阔韧带可分三部分：①卵巢系膜，为卵巢前缘与子宫阔韧带后叶间的部分，由阔韧带后叶向后包裹卵巢所形成。②输卵管系膜，【医学教育网原创】为输卵管与卵巢系膜根之间的部分。③子宫系膜，为子宫阔韧带的其余部分，内含子宫血管、淋巴管、神经及大量疏松结缔组织，称之为子宫旁组织。子宫阔韧带的作用是限制子宫向两侧移动。

（2）子宫主韧带：又称子宫颈横韧带，位于子宫阔韧带基底部，由结缔组织和平滑肌纤维构成。连于子宫颈与盆侧壁之间，呈扇形，向下与盆膈上筋膜愈着。子宫主韧带是固定子宫颈，使其维持在坐骨棘平面以上的重要结构，损伤或牵拉造成该韧带松弛后，容易引起子宫脱垂。

（3）子宫圆韧带：呈圆索状，由结缔组织和平滑肌纤维构成。长约12～14cm.起自子宫角，输卵管附着部的前下方，在子宫阔韧带前叶覆盖下弯向盆侧壁前行，越过髂外血管至腹壁下动脉外侧，【医学教育网原创】经深环入腹股沟管，出浅环附着于阴阜及大阴唇皮下，它是维持子宫前倾的主要结构。

（4）骶子宫韧带：【医学教育网原创】由结缔组织和平滑肌纤维构成，起自子宫颈后面，向后呈弓形绕过直肠外侧，附着于骶骨前面。其表面有腹膜覆盖，形成直肠子宫襞。该韧带的作用是向后上方牵引子宫颈，防止子宫前移，使子宫维持前屈姿势。

（5）耻骨子宫韧带：由结缔组织构成，起自子宫颈前面，向前呈弓形绕过膀胱外侧，附着于耻骨盆面，韧带表面有腹膜覆盖，形成膀胱子宫襞。【医学教育网原创】耻骨子宫韧带的作用是限制子宫后倾后屈。

【药理学】

治疗量的阿托品能引起（）

A.腺体分泌增加

B.胃肠平滑肌松弛

C.瞳孔散大，眼内压降低

D.心率加快

E.中枢抑制

学员提问：为什么不选D？

答案及解析：本题答案为B

阿托品竞争性拮抗ACh或胆碱受体激动药对M胆碱受体的激动作用。

1.腺体：阿托品通过M胆碱受体的阻断作用抑制腺体分泌，对唾液腺与汗腺的作用最敏感。较大剂量也减少胃液分泌。

2.眼：阿托品阻断M胆碱受体，使瞳孔括约肌和睫状肌松弛，出现扩瞳、眼内压升高和调节麻痹。

3.平滑肌：阿托品对胃肠道平滑肌、尿道和膀胱逼尿肌等多种内脏平滑肌有松弛作用，尤其对过度活动或痉挛的平滑肌作用更为显著。阿托品对胆管的解痉作用较弱。阿托品对子宫平滑肌作用较弱。

4.心脏：阿托品对心脏的主要作用为加快心率，但治疗量的阿托品（0.4～0.6mg）在部分患者常可见心率短暂性轻度减慢。阿托品可拮抗迷走神经过度兴奋所致的房室传导阻滞和心律失常。

5.血管与血压：治疗量阿托品单独使用时对血管与血压无显著影响，大剂量的阿托品（偶见治疗量）可引起皮肤血管扩张，出现潮红、温热等症状。

6.中枢神经系统：治疗剂量的阿托品（0.5～1mg）可轻度兴奋延髓及其高级中枢而引起弱的迷走神经兴奋作用，较大剂量（1～2mg）可轻度兴奋延脑和大脑，5mg时中枢兴奋明显加强，中毒剂量（10mg以上）可见明显中枢中毒症状；持续的大剂量可见中枢兴奋转为抑制，由于中枢麻痹和昏迷可致循环和呼吸衰竭。

所以答案选B.

医学教育网中西结合助理医师《答疑周刊》2013年第25期（word版下载）