【提问】我对这方面最不懂了，可以解释下吗

【回答】答复：

尖端扭转型室速为多形性室速伴QT间期延长，可分为先天性和获得性两种。属于先天性者，首选β-阻滞剂如普萘洛尔10～30mg，美托洛尔50～200mg，对于心动过缓者可用阿托品，必要时施行心房或心室起搏治疗。药物治疗无效，尤其持续发作者应直流电复律终止，一般电能为50～100J。也可应用卡马西平100mg，每日3次，可增至200～400mg，每日3次。药物治疗无效可做左侧交感神经节切除术。先天性多形性室速禁用儿茶酚胺类及延长复极的药物。

获得性多形性室速的治疗主要有：

①病因治疗：如低钾者补钾，低镁者给予补镁，药物中毒者应立即停用相应的药物，停用引起QT间期延长的药物，对心绞痛者改善心肌供血。

②IB类抗心律失常药物与静脉注射25%硫酸镁2g稀释至40ml缓慢静注，然后以8mg/min静脉滴注，可试用。

③心动过缓者提高基础心率(＞110次/min)可用异丙肾上腺素，小剂量开始，一般用0.5～1 mg加于5%葡萄糖液500ml中，以5～6滴/min静滴。

④直流电复律仅适用于持续发作者，且应采用低电能(＜50J)电击。有明显低血钾，严重心脏传导系统功能障碍、药物中毒所致者电击治疗要慎重。

⑤发作时可拳击心前区，进行胸外心脏按摩。

⑥药物治疗无效者，可用食道心房调搏或临时性心内膜起搏。

⑦对有高度窦房或房室传导阻滞者，可安装人工心脏起搏器。

⑧禁用ⅠA、ⅠC类（普罗帕酮）及Ⅲ类抗心律失常药物，因这些药可能延长异常的QT间期，而使心律失常恶化。可试用ⅠB类药物，如利多卡因等。

【追问】⑧禁用ⅠA、ⅠC类（普罗帕酮）及Ⅲ类抗心律失常药物，因这些药可能延长异常的QT间期，而使心律失常恶化。可试用ⅠB类药物，如利多卡因等。

为什么还选C

【回答】答复：本题选普罗帕酮。普罗帕酮对有传导阻滞、心肌缺血、心功能不全相对禁忌或慎用。

尖端扭转型室速（亦称室颤前奏型室速）为非持续型多形室速的一种特殊类型。心动过速间歇短阵反复发作，频率200～250次／min以上，QRS波群形态变化明显，主波方向时而向上，时而向下。发作多始于前一个心搏的T波或U波上，也可发展成频率更快、持续时间更长的室速发作，甚至演变为心室颤动。常见于原发性或继发性QT间期延长综合征，后者发生于低血钾、低血镁时以及抗心律失常药物（如奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺等）、氯喹、锑剂、双氯苯咪唑和三环类抗抑郁等药作用时，也发生于严重心动过缓时。

紧急处理，争取在最短期内控制发作，可选用药物治疗。如伴有休克，可先给予或同时给予升压药物。与此同时应作好直流电同步复律的准备，并给予必要的病因治疗。（以下仅供参考）

1.利多卡因50～100mg静脉注射，1～2min注完；必要时每5～10min再给50mg，共2～3次，有效后以1～4mg／min的速度继续静脉滴注。

2.同步直流电复律 病情危急时，应立即选用同步直流电复律。洋地黄毒性反应引起者则不宜用。

3.普鲁卡因胺0.5％普鲁卡因胺溶液静脉滴注，每min5～10mg，总量不超过1～2g；或直接缓慢静脉推注200mg，每隔5～10min再注射100mg，或每隔10～20min注射200mg，总量不超过1.0～1.2g.用药时随时注意血压和心电图变化，血压下降或心电图QRS波群增宽时立即停止注射。

【追问】?

【回答】答复：因为儿茶酚胺类对先天性长QT综合征（是尖端扭转型室速的一种表现）临床观察无确切效疗，教材中没有描述其机制。

先天性长QT综合征的治疗进展: 左心交感神经切除术（胡大一）

引言

先天性长QT综合征(LQTS) 是一种少见的临床心血管疾病，其主要临床表现包括反复性晕厥或心跳骤停。这些临床症状通常由情绪激动或过度体力活动所诱发。病人多为青少年，静态体表心电图上有明显的QT延长。有症状的病人若不经有效的治疗，多数会因反复的晕厥发作或心跳骤停而死亡。LQTS 的首选治疗为口服β 阻断剂如心得安等。 虽然β阻断剂对大多数病人有效，但部分患者并发严重的窦性心动过缓或房室传导阻滞。 另外，β阻断剂治疗组仍有13的病人发生心跳骤停或卒死。置入式体内除颤器(ICD) 可转复LQTS患者的室速或室颤，其临床应用日趋增多。但ICD只能缓解症状，并不能根治LQTS。另外，反复的更换ICD对病人及家庭不可避免的带来经济及心理上的压力和负担。

左心交感神经切除术(LCSD)曾被用于治疗LQTS 。以现有的外科手术方法， LCSD可根治药物无效的LQTS而无明显的并发症。由于多数临床医师对LCSD缺乏详细的了解，这一有效的根治方法目前尚未得到普及使用。本文将结合现有的国际协作研究的结果，在系统的回顾LQTS现有治疗方案的基础上，重点对LCSD的适应征，手术方法及临床治疗的效果作一综合分析。

LQTS 的分类

根据临床表现可将LQTS分为两类， 一类为QT 延长并伴有先天性耳聋者 另一类为无耳聋者。1991年， Keating 等首次发现LQTS 与第11对染色体上的Harvey RAS1 基因有关。自此又有另外4对LQTS有关的基因被相继发现。目前，根据基因的类型及有关染色体的位置可将LQTS分为5个亚型： LQTS1- 第11 染色体； LQTS2- 第7染色体；LQTS3- 第3染色体；LQTS4-染色体定位不明；LQTS5- 第21染色体。染色体分类法有较重要的临床价值，现有证据表明，不同亚组的LQTS对临床治疗尤其是β阻断剂有不同的反应。 因而染色体分类可用于指导治疗方法的选择。

LQTS 的临床表现

由于一些LQTS 患者无晕厥等临床症状，故该病总体人群发病率尚不明确。1979年Moss 和 Schwartz 医师率先建立了一项国际病例注册系统， 到1998年已收录764个患有LQTS的家庭 共计2100 余位成员。在所有的家庭成员中，50 的有体表心电图QT延长(QTc > 440 ms)。25的QT 延长者有晕厥或心跳骤停的病史。 在无QT延长的者，约10发生过晕厥或心跳骤停，说明对QT正常的患者家庭成员仍应进行密切随访，必要时进行预防性药物治疗。未治疗的LQTS患者，其年死亡率可高达20左右. 然而应用现代的治疗方法，可使年卒死率降至7-8 .

如前所述， LQTS的临床表现主要是晕厥或心跳骤停。 晕厥多由扭转型室速及继发的室颤所致。 LQTS的晕厥通常与交感活力的突然增加有关。 情绪的改变如惊吓，发怒或过度的体力活动(如游泳)等均可诱发晕厥。这类情况多见于LQTS1的患者。另外，晕厥还与女性行经期及产后有关。心跳骤停可发生于静息时和睡眠中，且多发于LQT2 和LQT3的患者，而在LQT1的病人中少见 .

LQTS 的心电图特点

LQTS 的最主要心电图改变是QT延长(QTc>440ms )。QT 延长的程度多变，切与发生晕厥的可性大小无无密切相关。 但QTc 过度延长者(QTc>600ms) 心律失常及晕厥的发生率明显上升。晚近发现，部分LQTS患者及LQTS基因携带者的QT可在正常范围。在 Schwartz 等的国际注册系列中，503 例LQTS的家庭成员具有正常的QT间期 其中50例(10) 发生了心跳骤停。另外一项报告也发现，在287例病人中6的患者QTc<440ms。这些结果表明，LQTS患者的子女即使QT正常亦不能完全除外诊断，应进行定期随访和观察。

LQTS患者的T波多呈双向或压迹。 这些改变以胸前导联的V2-V5为主。正常人有时也有双向或压迹的T波，但多见于V2-3， 故可与LQTS的T波异常相鉴别。

此外， LQTS 患者QT离散度，即12导联体表心电图上最长与最短QT之间的差距，明显高于正常人群 。 行LCSD 后，或经βta 阻断剂治疗后，QT 离散度有显著的下降，提示心交感神经的抑制可增强心室复激的均一性，防止室chan的发生其他心电图异常包掴T波极性或幅度的交替现象，窦性心动过缓及窦性停搏等。

LQTS的治疗

有症状的LQTS患者均需治疗。现有的治疗方案分为药物，外科手术及ICD 三大类。

药物治疗：

LQTS患者的致命性心律失常主要是由于交感神经活性的异常增高，因而抗交感药物如beta 阻断剂应属首选。心得安仍为最常用的beta 阻断剂， 通常的剂量为 2-3 mg/kg。最高剂量可达4 mg/kg。

心得安的最大优点是脂溶性好，可快速通过血脑屏障，长期使用有较好的耐受性。其最大缺点是清除半衰期短，因而每日需服药3次以上，故可影响病人的药物依顺性。其它半衰期长的beta 阻断剂，如氨先心安， nodolol 等也可选用，其疗效与心得安相近，但每日只需服药2次， 故可改善药物依顺性而保证总体疗效。少数LQTS患者， 尤其是LQTS3 型服药过程中会出现心动过缓。 心动过缓有可能诱发

早期后除极和心律失常。 这类患者应进行人工心脏起搏以辅助药物治疗。Schwartz 等对869例β阻断剂治疗的病人近行了分析， 发现β阻断剂可明显降低心律失常的发生率。β阻断剂对LQTS1 的疗效优于其它类型LQTS。 然而治疗过程中仍有30的病人有晕厥发作， 13的病人有心跳骤停， 说明β阻断剂并不能产生100的保护作用。对β阻断剂无效的病人， 应考虑LCSD 或ICD治疗。

LCSD：

LCSD治疗LQTS始于1969年， 其治疗原理与β阻断剂相似， 即抑制交感张力而防止室速或室颤的发作。LCSD术后心室肌内去甲肾上腺素的释放明显减少。LCSD抑制早期和晚期后除极的发生，故可防止室性心律失常的发作. LCSD 术后患者心率多无明显变化， 但QT及QTc明显缩短。一组85例患者的报告显示，LCSD 使11的病人QT或QTc完全恢复正常， 全组平均QT由术前的534 /- 80 降至507/- 83 ms 而QTc则 由548 /- 81 降为507 /- 84 ms。LCSD的手术方法有多种， 最初的方法是左侧星状神经结切除术。该神经结位于第八颈和第一胸交感神经结之间。由于支配左侧面部的交感神经位于左侧星状神经结上部，该神经结切除术易损伤该面交感神经而 导致 Honor＇s 综合征，这是该手术的最大缺点。此外，该手术后心交感神经的阻断多不够彻底而影响其临床效果。第二种方法称为左颈胸交感神经切除术， 是指左侧星状神经结加上第1-5胸交感神经结全切术。 这一方法可彻底阻断心交感神经，但同样可引起 Honor＇s 综合征而难以被病人或家属所接受。最近的手术方法称为高位左胸交感神经切除术。 该手术不需开胸， 只是在左锁骨下区切一小口，经胸膜外摘除第1-5胸交感神经结。在有经验的中心， 平均手术时间为35-40 分钟。因没有必要摘除左侧星状神经结，故损伤其上方走行的左面交感神经的可能性很小。这一手术方法极少并发 Honer＇s 综合症。约30的病人术后有轻微的左上睑下垂(1- 2 mm) ，但外人一般不会察觉。Shwartz 等报告了123例 LCSD的临床效果。 这是目前国际最大的一组病例报告，因而其结果具有很好的代表性。 所有病人均为beta 阻断剂治疗无效或无法耐受者。术时的平均年龄为 20 /- 13 岁，术后平均随访时间为6.0 /- 5.4 年。LCSD 使心脏事件(晕厥或心跳骤停) 由术前的99降至45 (p<0.001). 每位病人心脏事件的次数由术前的21 /- 31 降至 1/- 3 次。 随访过程中总死亡率为8， 5年生存率为94。

ICD：

ICD治疗LQTS在西方国家已变的日趋广泛。其主要机理是迅速复律而防止猝死。 但ICD只是对症处理，并不能防止恶性心律失常的发生。日间反复的放电可在部分患者导致疼痛或其它不适，有时难以被青少年患者所接受。此外，按现有ICD的工作寿命，儿童患者一生需更换数次ICD，这显然会增加病人及其家属心理及经济上的负担。因而ICD使用前应权衡利弊，慎重考虑。对以心跳骤停为首要症状的患者，任何一次发作都有可能致命，安全起见，应首先给予ICD治疗，必要时可结合beta 阻断剂或LCSD。

无症状LQTS患者的处理：

临床上有两类LQTS 病人的处理相对比较棘手， 一是患者QT正常， 但其父母一方或双方是症状明显的LQTS患者。 第二类是病人 就诊时有明显的QT延长但从无晕厥等症状。 主要的困难是难以确定那些患者将来会发生晕厥或卒死而需要进行长期治疗。一般认为若病人具有下述情况的任何一项， 将来发作晕厥或卒死的机会较高， 因而需进行正规治疗： (1) 伴有现天性耳聋者； (2)一岁以内的新生儿或婴儿患者； (3)父母一方已卒死于LQTS； (4)病人QTc> 600 ms； (5)病人的T波有明显的交替现象。最近的资料表明，就诊时无症状的LQTS病人，若日后发作晕厥， 其死亡率为7-9. 因而有学者提倡对所有LQTS的病人进行β阻断剂治疗。

结论

现有的临床证据表明，对有症状的LQTS患者应积极予以治疗。 若无禁忌证， 应首选beta 阻断剂长期服用。 若患者在服用足量的β阻断剂后仍有晕厥或心跳骤停发作，则应行LCSD。LCSD 是一安全有效的介入性治疗方法， 与beta 阻断剂联合应用时，可防止绝大多数患者的卒死，有效率可高达96-97。 如果心跳骤停是病人的主要临床表现，则应首选ICD治疗，并同时结合β阻断剂或LCSD。

【追问】本题选C,收藏此题

【回答】答复：感谢对网校的支持！

★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）