【中西医外科学】

急性持续性腹痛，阵发性加剧伴休克，最大可能是（）

A.输尿管结石、肾绞痛

B.单纯性机械性肠梗阻

C.急性阑尾炎

D.绞窄性肠梗阻

E.肠扭转牵拉肠系膜

学员提问：为什么？

答案与解析：本题答案为D.

绞窄性肠梗阻特点：

（1）发病急骤，腹痛剧烈，起始即为持续性或由阵发性转为持续性，呕吐出现早、重、频。

（2）进展快，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。

（3）有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。）

（4）腹胀不对称，局部有隆起或触及有压通的肿块（孤立胀大肠袢）

（5）血性的呕吐物、胃肠减压抽出液、黏液便和腹腔穿刺液。

（6）积极非手术治疗无效。

（7）腹部X线片示孤立、突出胀大的肠袢，不随时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

胃肠道炎症引起的功能紊乱、腹腔内粘连、腹腔内脂肪的支撑作用缺失和蛲虫都可能引起肠扭转，从而发生绞痛。因此本题答案选C.

【方剂学】

患者掌某，烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，尿赤便秘，舌红苔黄，脉滑数。治宜选用（）

A.导赤散

B.凉膈散

C.黄连解毒汤

D.龙胆泻肝汤

E.普济消毒饮

本题答案为B.

学员提问：为什么选B？

答案及解析：凉膈散：属清热解毒之类的方剂，其由川大黄、栀子、薄荷等7味药组成，具有泄火通便，清上泄下的功效。主治表现为胸膈烦热、口舌生疮、便秘溲赤等症候及咽喉炎、急性扁桃体炎、流行性脑脊髓膜炎等证属上中二焦邪热炽盛证。

根据此题题干患者烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，尿赤便秘，舌红苔黄，脉滑数等邪热炽盛证，答案是B.

所以本题选择B项。

【中药学】

患者，女，30岁。见面色萎黄，唇甲色淡，又出现燥咳痰少，咽喉干燥，痰中带血，心烦不得眠。宜选药物是（）

A.当归

B.熟地黄

C.何首乌

D.白芍

E.阿胶

学员提问：为什么选E不选D？

答案及解析：本题答案为E.

阿胶

【功效】补血，滋阴，润肺，止血。

【应用】1.血虚证。本品为血肉有情之品，甘平质润，为补血要药，多用治血虚诸证。而尤以治疗出血而致血虚为佳。可单用本品即效。亦常配熟地、当归、芍药等同用，如阿胶四物汤（《杂病源流犀烛》）；若与桂枝、甘草、人参等同用，可治气虚血少之心动悸、脉结代，如炙甘草汤（《伤寒论》）。

2.出血证。本品味甘质粘，为止血要药。可单味炒黄为末服，治疗妊娠尿血（《圣惠方》）；治阴虚血热吐衄，常配伍蒲黄、生地黄等药，如（《千金翼方》）；治肺破嗽血，配人参、天冬、白及等药，如阿胶散（《仁斋直指方》）；也可与熟地、当归、芍药等同用，治血虚血寒妇人崩漏下血等，如胶艾汤（《金匮要略》）；若配白术、灶心土、附子等同用，可治脾气虚寒便血或吐血等证，如黄土汤（《金匮要略》）。

3.肺阴虚燥咳。本品滋阴润肺，常配马兜铃、牛蒡子、杏仁等同用治疗肺热阴虚，燥咳痰少，咽喉干燥，痰中带血，如补肺阿胶汤（《小儿药证直诀》）；也可与桑叶、杏仁、麦冬等同用，治疗燥邪伤肺，干咳无痰，心烦口渴，鼻燥咽干等，如清燥救肺汤（《医门法律》）。

4.热病伤阴之心烦失眠及阴虚风动，手足瘈疭等。本品养阴以滋肾水，常与黄连、白芍等同用，治疗热病伤阴，肾水亏而心火亢，心烦不得眠，如黄连阿胶汤（《伤寒论》）；也可与龟甲、鸡子黄等养液息风药同用，用治温热病后期，真阴欲竭，阴虚风动，手足瘈疭，如大、小定风珠（《温病条辨》）。

白芍并无润肺的作用。

因此，此题答案E.

【诊断学基础】

血涂片中发现大量原始细胞，提示（）

A.慢性白血病

B.类白血病反应

C.急性白血病

D.再生障碍性贫血

E.原发性血小板减少性紫癜

学员提问：选D为什么不对呢？

答案及解析：本题答案为C.

再障血象以全血细胞减少为主要特征，贫血多为正常细胞性；各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多，无原始细胞出现；血小板不仅数量减少，而且体积小和颗粒减少，功能减低。故D是不对的。

【传染病学】

关于伤寒下列哪种说法不正确（）

A.血培养阳性即可确诊

B.肥达反应有辅助诊断意义

C.血白细胞计数及分类有助于诊断

D.“Vi”抗体的检测常用于慢性带菌者的调查

E.粪便培养阳性即可确诊

学员提问：感觉都是正确的，E为什么不对？

答案及解析：本题答案为E.

粪培养在第3～5周时阳性率较高，但在判断结果时，要注意排除慢性胆道带菌者。因此E.粪便培养阳性即可确诊，这描述是不正确的

伤寒诊断

1.流行病学资料注意当地流行情况，流行季节，患者的生活卫生习惯，有否伤寒病史，预防接种史、与伤寒病人密切接触史。

2.临床特征①持续高热发热原因未明，尤以缓起、呈梯形上升并持续1～2周以上者，首先应疑及伤寒的可能。②相对缓脉成人伤寒多见。重脉虽不常见（约5%），但其存在有利于诊断，③特殊中毒症状出现伤寒面容、重听、谵妄等。④脾脏肿大自第一周末即出现。也可有肝肿大。⑤玫瑰疹。⑥显著消化道症状。

3.实验室检查

（1）常规化验①血液检查白细胞计数偏低或正常；中性粒细胞可减少；嗜酸粒细胞减少或消失，其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一。②尿液检查常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型。③粪便检查在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数病人当病变侵及结肠时可粘液便甚至脓血便。

（2）细菌学检查①血培养发病第1周采血阳性率可达80%以上，以后阳性率下降。对已用氯霉素的患者，可取血凝块做培养，以除去血清中所含的氯霉素及其它杀菌因子。②骨髓培养全病程均可获较高的阳性率，第1周可高达90%，且较少受抗菌药物的影响。③粪培养在第3～5周时阳性率较高，但在判断结果时，要注意排除慢性胆道带菌者。

（3）血清学检查

伤寒血清凝集试验（肥达反应。Widalreaction）所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种。目的在于测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。分析肥达反应结果时应注意以下几点：

①正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在，故通常“O”的效价在1：80以上，“H”效价在1：160以上，才有诊断价值。

②必须多次重复检查，一般每周检查1次，如凝集效价逐次递增，则其诊断意义更大。

③接受伤寒、副伤寒菌苗预防接种后，在患其他发热性疾病时，可出现回忆反应，仅有“H”抗体效价增高，而“O”抗体效价不高。

④伤寒与副伤寒甲、乙有部分共同的“O”抗原（Ⅻ），体内产生相同的“O”抗体。因此，“O”抗体效价增高，只能推断为伤寒类疾病，而不能区别伤寒或副伤寒。伤寒与副伤寒杆菌甲、乙、丙4种的鞭毛抗原各有相同，所产生的“H”抗体也各异，故诊断时需依鞭毛抗体凝集效价而定。

⑤有少数伤寒患者肥达反应始终呈阳性，其原因可能有：A、感染轻，特异性抗体形成少；B、早期应用有效抗菌药物或同时接受皮质激素治疗者，特异性抗体的形成受到影响；C、患者过于衰弱，免疫反应低下，或患丙种球蛋白缺乏症，不能形成特异性抗体。因此，若患者肥达反应阴性，不能据此排除伤寒。

（4）其他免疫学实验乳胶凝集试验或SPA凝集试验，检测尿中伤寒抗原或血中IgM特异性抗体，作为伤寒早期的诊断，近年正逐渐为临床采用。

故答案E的表述不正确。

医学教育网中西医执业医师：《答疑周刊》2013年第18期（word版下载）