1.女性患者，41岁，查体见胸骨左缘第3～4肋间异常搏动，其诊断可能是

A.右心室肥大

B.右位心

C.升主动脉扩张

D.左心室肥大

E.胸腔积液

【答案】A

【解析】

心前区搏动有3种情况，其中胸骨左缘第3～4肋间搏动和剑突下搏动都和右心室肥大有关。

1.胸骨左缘第3～4肋间搏动当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象，多见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损等。

2.剑突下搏动该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。病理情况下，前者可见于肺源性心脏病右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种：其一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。另外，消瘦者的剑突下搏动可能来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动。

3.心底部搏动胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压也可见于少数正常青年人（特别是瘦长体形者）在体力活动或情绪激动时。胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张医学教育|网原创。

2.属于中心性发绀的是

A.阻塞性肺气肿

B.心脏压塞

C.雷诺病

D.肺栓塞

E.Fallot四联症

【答案】A，D，E

【解析】

发绀：

①中心性发绀：特点是发绀分布于周身皮肤黏膜，皮肤温暖。又可分两种：a.肺性发绀：见于各种严重呼吸系疾病，如呼吸道（喉、气管、支气管）阻塞、肺实质与间质疾病（肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化和心源性与非心源性肺淤血、肺水肿）、胸膜疾病（大量胸腔积液、气胸、严重胸膜肥厚）及肺血管疾病（如原发性肺动脉高压）等。其发生机制是肺活量降低、肺泡通气减少、肺通气/血流比例失调与弥散功能障碍，使肺氧合作用不足；b.心性混血性发绀：见于有右→左分流的先心病如法洛四联症，其发绀产生是静脉血未经肺氧合即经异常通道分流混入体循环动脉血中。

②周围性发绀：特点是发绀见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）、皮温低，经按摩、加温可消失。又可分两种：a.淤血性发绀：见于右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变（上腔静脉综合征、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张）等，发生机制是体循环淤血、周围血流缓慢，氧被过多摄取；b.缺血性发绀：见于严重休克，或血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、严重受寒等。原因，前者为心输出量减少，有效循环血容量不足，周围血管收缩、组织血流灌注不足、缺氧；后者是肢体动脉阻塞或小动脉强烈痉挛收缩所致。

③混合性发绀：上述两类发绀并存，见于全心衰竭医学教育|网原创。

3.患者，52岁，心前区疼痛持续40min不缓解，查体：血压120／70mmHg，心电图显示急性广泛前壁心肌梗死，该患者查体可有医学教育|网原创

A.水冲脉

B.重搏脉

C.交替脉

D.奇脉

E.无脉

【答案】C

【解析】

交替脉（指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。一般认为是左心室收缩力强弱交替所致，是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心梗、主动脉瓣关闭不全等）

交替脉病因分类：

1、引起左心衰竭的各种器质性心脏病，如重度高血压，严重的冠心病，扩张型心肌病等。

2、洋地黄中毒，阵发性心动过速以及心房颤动。

早搏后也可以引起短暂的交替脉

短绌脉（在某些心律失常时，由于部分心脏搏动的搏出量显著下降，使周围动脉不能产生搏动，从而产生脉率少于心率，这种现象为短绌脉，常见于房颤、频发室早等）

水冲脉（脉搏骤起骤落，有如潮水冲涌，也称陷落脉或者Corrigan脉，主要见于主动脉瓣关闭不全，动脉导管未闭、甲亢、严重贫血等）

奇脉（正常人平静呼吸时，脉搏的强弱多无改变，或仅有轻微的改变。平静呼吸时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一。奇脉的产生机制是由于左心室排血量减少所致。）

4.下列哪些病变因肺含气量减少而叩诊为浊音或实音医学教育|网原创

A.气胸

B.肺炎

C.肺肿瘤

D.肺梗死

E.肺气肿

【答案】B、D

【解析】

浊音或实音：

（1）肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺结核、未液化的肺脓肿、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化等；

（2）肺内不含气的占位病变：如肺肿瘤、肺棘球蚴病等；

（3）胸膜肥厚、胸腔积液等。但直径＜3cm且距胸部表面化＞5cm的深部病变，难以叩出浊音医学教育|网原创。

C选项：首先肺肿瘤在早期病变一般不会引起叩诊音的变化，而且根据诊断学，异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅。一般距胸部表面5crr，以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。因此单纯的肺肿瘤如果不引起阻塞性肺不张，或者大量胸水，一般是不会叩诊音变化的，因此C不是正确答案。

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