护士执业注册申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表

填报日期： 年 月 日

1.申请人情况

2.拟聘用申请人的工作单位情况

3.是否首次注册

是□ 否□

4.如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

5.申请人签名

6.拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

7.注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□ 护士执业证书编号：

不准予注册□ 不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期 年 月 日