最近接触了两个病例，更加深刻的体会了临床思维的重要性：不能靠主观臆断和想象，要时刻把握证据安全前行。下面把两个病例与大家分享，并有问题请教。

　　第一个病例患者是我母亲，不是我们心血管内科疾病。患者54岁，7年前因发现颈部肿块就诊发现甲状腺肿瘤，行手术治疗（右叶切除），术后病理回报甲状腺乳头状癌，术中损伤食管，后愈合。术后坚持服用甲状腺素片，未行碘131治疗，规律复查甲功，结果不详，末次复查甲功（2011-5-31）：FT3 5.09pmol/L，FT4 15.95pmol/L，TSH 1.58UIU/mL.2年前体检未见明显异常，10天前体检胸片发现右肺结节影，查肺CT右肺下叶可见一2*2.1cm软组织影，边界光滑，甲状腺CT见双肺多发结节，肺门未见异常，骨ECT未见异常，肿瘤标记物未见异常，肝胆胰脾双肾B超未见异常，抗炎治疗9天后复查胸片无明显变化。既往10年前因子宫肌瘤行子宫次全切除。查体无阳性体征。

　　我曾拿着片子就诊多家医院的专家，包括我研究生的附属医院，咨询了胸外科、肿瘤内科、CT室等科室的多名医生，其中包括部分硕士研究生导师，他们的结论是：结合既往病史，肺部疾患为甲状腺癌转移，已属晚期，不建议手术治疗。

　　我是一名心血管内科医生，不是相关专科医生，我不太懂肿瘤方面的相关知识，我有三点想法可能比较幼稚，但他们谁也没有给我一个说服我的解释：1.排除情感原因心平气和的说，我没有看到肺多发结节，只看到右肺下叶的那一个软组织影，至于他们提及的多发结节我认为不能排除是血管影可能，并且如果是甲状腺癌转移，不太会有单一一个转移灶吧，至于某医生说的甲状腺癌可以有这样的转移特征，我认为“可以”和“事实”是有差距的；2.甲状腺癌中甚至所有的癌症中以乳头状癌预后最好，我查的文献中多是髓样癌等转移，乳头状癌转移的极少见；3.最关键的，自发病以来手术后7年余，这么久只转移生长了一个葡萄大小的东西，长的太慢了。

　　基于上述三个问题的不能完满回答，就连是不是肺部原发肿瘤的问题也没有明确，我决定行CT引导下经皮肺穿活检，结果回报：怀疑为癌，但具体种类、分型不详。拿着病理片子和影像学检查到上级医院也没有更进一步的结论，穿刺的标本太少了！除了PET-CT太贵做不起我做了所有我能做的东西。现在面对着四个可能：1.肺部良性肿瘤或炎性假瘤、结核球等；2.转移癌；3.小细胞肺癌；4. 非小细胞肺癌。对于手术治疗，第一种可能不必做，第二种不能做，第三种不是首选，只有第四种有意义。如果做手术，很可能花了很多钱，受了很多罪，没取得相应的回报。最后我还是决定像***一样做了，右下肺叶切除术，术后病理肺癌神经内分泌癌，TNM分期I期。

　　这真是一个不大疑难的病例，各位专家在临床上看到的比这疑难的多得是，可是患者亏着有一个学医的儿子，要不就错过了最佳的治疗时机。从肺部转移癌到肺癌I期差距甚远，包括首诊医师、附属医院的教授们都守着自己想好的疾病发展过程中，可惜病人并不是按他们的设想生病的。不是想谴责谁，希望同道们多仔细想一下，你的结论能说服你自己吗？因为我们的一个诊断结论就有可能延误一个良好的时机，让一个有机会的病人很可惜的失去救治！

　　最后请教各位肿瘤科、病理科专家一个问题：我母亲出院诊断：肺癌神经内分泌癌，TNM分期I期，出院医嘱未建议放、化疗，只建议3个月后复查。我翻看了一下2010年的非小细胞肺癌的中国指南，也建议Ia期的患者术后不建议放、化疗，只是随诊观察就可以了。但病理报的很模糊，只说是神经内分泌癌，这种包括了部分大细胞癌，小细胞肺癌，类癌，不典型类癌、巨细胞神经内分泌癌等，预后及后续治疗措施差距极大。我想请问：有没有方法对其进一步明确属于那一种神经内分泌癌？需不需要行预防性化疗，什么方案，多少疗程呢？

　　第二个病例是我前几天夜班值班时收的一个病人。患者2周前行动态心电图示：窦性心动过缓（最低心率29次/分，平均心率48次/分），窦性停搏（最长RR间期2245mg，RR间期大于2000ms的停搏发生次数126次）。行永久起搏器植入术，术后切口愈合良好，于5天前拆线出院。2小时前患者睡眠中突发胸骨后剧烈疼痛，起始即达疼痛高峰，伴大汗、心悸，无肩背部放射痛，持续1小时不能缓解，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无肢体活动不灵、抽搐，无腹痛、腰痛，急来我院门诊就诊。查心电图示起搏器起搏功能良好，心肌酶、肌钙蛋白未见异常（发病1小时）。查体：脉搏：62次/分，双上肢血压无差别，血压 138/82mmHg，双下肢血压无差别，血压163/92mmHg.桶状胸，双肺呼吸音清，双肺底少许湿罗音。心界叩诊不大，心率62次/分，心律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢皮温低，足背动脉搏动未触及。心电图示起搏心律，心率60次/分。

　　当时我的心里有下面几个与胸痛相关的诊断：1.气胸。虽有桶状胸，长期吸烟史，但是疼痛部位、诱发因素不对，而且双肺呼吸音清晰，叩诊没有鼓音，基本排除，胸片也得到了证实；2.肺栓塞。疼痛部位不对，无呼吸困难、咯血等症状，听诊第二心音无亢进，查D二聚体阴性，血气分析无低氧血症，可基本排除；3.起搏器穿孔。心界不扩大，听诊无心音遥远，起搏器起搏功能良好，肌钙蛋白不高，暂不考虑，其后的起搏器功能检测、心脏超声也证实了。4.主动脉夹层。发病情况有相似地方，虽然血压不是非常高，但也不能完全排除，当时处理也是按这个疾病处理的，给予硝普钠泵入，把血压控制在110—120/60—70mmHg，疼痛也确实有所缓解。5.冠心病。发病后持续疼痛1小时以上，超过心绞痛发作时间，但是查心肌酶、肌钙蛋白都没升高，虽然不在酶峰期查的，但是肌红蛋白也没升高，包括发病后5小时、8小时的心肌酶、肌钙蛋白也都没升高，更何况之前不能排除主动脉夹层，心电图都是起搏心电图不能提供相应的信息，可能性排在第二位。但是结合之前起搏器病史，不能除外右冠病变，导致心率减慢，此次胸痛发作。6.其他如心脏神经官能症等暂不考虑。这个诊断思路也是我的习惯：先排除治疗的禁忌症，排除致死率、致残率高的疾病。虽然主动脉夹层及其所致心肌梗死只占一小部分，但治疗上却是截然不同的两个方向，必须先予排除。

　　后来查胸主动脉增强CT同时完成冠脉CT，未发现主动脉夹层，但是报告回报发现动脉附壁血栓（我和主任都没看出来），冠脉CT未见明显狭窄。开始给予阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素抗血栓，他汀调脂，硝酸酯类扩冠等治疗，仍有胸痛发作，伴大汗。最后决定行冠脉造影：主干没问题，前降支斑块，狭窄＜50%，右冠斑块，回旋支两处狭窄＞90%.于回旋支置入两枚支架后胸痛未再发作。

　　这个病人有点特殊，question：1.心电图为起搏心律，不能有效判断是否为心肌缺血所致胸痛，请教各位战友这样的病例除了冠脉造影还有什么办法可以明确诊断，冠脉CT有时也不可靠啊。2.本患做胸主动脉CT发现动脉附壁血栓，这样在行冠脉造影走导管时可能把血栓碰下来造成栓塞，是否应该抗血栓一段时间后再做？多长时间合适？3. 之后好不容易查了几份图发现自主心律，V3—4导联T波导致，但支架前后心电图无动态演变。本次患者胸痛是因为冠心病、心肌缺血胸痛吗？还是因为某种原因造成的动脉附壁血栓？