双胎妊娠，在民间常以之为喜事，因为一次妊娠，得到两个孩子，双胞胎共同成长，互为伙伴，尤其单卵双胎，外貌及其相似，引人注目，世界各地也常有双胞胎聚会庆祝活动。但是，在医学上，双胎及多胎为一种高危妊娠，易出现早产，妊高症，胎儿发育迟滞，双胎输血综合征，产后出血等。其中，妊娠中晚期双胎之一胎死宫内，更是进退维谷的棘手情况。

　　患者 女 34岁

　　主述：停经32周，B超发现双胎之一胎心消失一天。

　　现病史：患者平素月经规律，末次月经XXX.停经30余天测尿HCG阳性，停经8周B超发现双胎妊娠，停经4月余自觉胎动，活跃至今。定期产前检查。今晨常规孕检，只听到一侧胎心，B超检查发现一侧胎儿无心跳，。无腹痛，无阴道流血流液。近期无头晕，无心悸，无发热，无齿龈及其他部位出血，食睡二便正常。

　　孕产史：孕2产0，人工流产一次。

　　既往史：否认内科及传染病史，除此次手术外无外伤及手术史，否认精神，神经病史，否认药敏史。

　　家族史：否认家族遗传病史，患者外祖母有分娩双胎史。

　　查体：T：36.8度，P：70次/分，R：22次/分，BP：125/75mmhg，神清，全身皮肤黏膜无瘀斑，无出血点。无贫血貌，眼睑无水肿，口唇无发绀。咽不赤，扁桃体不大，甲状腺不大。心律齐，肺部无干湿罗音。腹膨隆，无压痛。脊柱四肢正常，病例反射未引出。

　　产科查体：宫高35cm，腹围108cm，双胎均先露头，未衔接，先露较低者存活，胎心140次/分，规律，骨盆外测量正常。

　　化验检查：血常规，凝血四项，肝肾功均正常。

　　B超：双胎，双头位，之一双顶径75mm，头围，274mm，股骨长58mm，羊水指数180mm.

　　胎心监护：NST有反应型，评10分。

　　初步诊断：第一胎，孕2产0，妊娠32周

　　双胎妊娠

　　双头位

　　双胎之一胎死宫内

　　分析处理：初产妇，34岁。妊娠晚期，32周，胎儿符合孕周。双胎妊娠，孕检发现一胎宫内死亡。追问病史，孕妇回忆近3－4天一侧胎儿胎动不明显。存活胎儿胎心及胎动良好，估计体重1700－1800g，目前无产兆。如立即终止妊娠，存活胎儿尚不成熟，易发生早产儿并发症，如心，脑，肺，视网膜等重要脏器并发症，保温困难，喂养困难等。如促肺同时期待疗法，增加孕周，则有存活胎儿发生胎死宫内可能，母体发生凝血障碍，免疫反应及肝肾损伤可能，但发生率不高，而且密切监护母体及存活胎儿，早期能发现。产妇及家属对此胎非常期待，交代病情，倾向期待疗法，患者及家属心理负担较重，但同意期待。

　　治疗情况：入院后给予地塞米松促肺成熟治疗两次，5mg，BID，相隔一周。监测NST，B超，血常规，凝血四项，肝肾功，均在正常范围。3周后，妊娠35足周，B超示，存活胎儿双顶径86mm，头位294mm，股骨长65mm，羊水148mm.胎盘II级，估计胎儿体重2200g.孕妇心理负担日渐加重，对活胎非常期待。考虑双胎较单胎成熟提前1－2周，可以终止妊娠。遂于腰－硬联合阻滞麻醉下，行剖宫产术。术中先助娩一男活婴，羊水清，体重2250g，Apgar评10分。后助娩一男死婴，无羊水，体重未测，灰白色，浸软，局部脱皮，脊柱屈曲。活婴按早产儿入新生儿室观察。死胎由于死亡多日，无法判断死因。

　　术后诊断：第一胎，孕2剖1，妊娠35周

　　双胎妊娠

　　之一LOA，之二ROA

　　之一活婴，早产儿

　　之二胎死宫内

　　产后情况：术后5日，切口II/甲愈合，出院，新生儿同时出院。42天及产后6个月，产妇及新生儿随访无异常。

　　背景知识：双胎自然发生率为89次妊娠中一次，随着妇女生育年龄延后及促排卵药应用，呈高发趋势。双胎中一胎发生胎死宫内发生率，各地区，及医疗机构统计数据有差异，大约为双胎妊娠中5%左右。

　　如果双胎之一胎死宫内发生于妊娠早期，有可能诱发宫缩造成双胎同时流产，更大可能性为，死亡胎儿胎盘循环终止，渐失去水分变为纸样胎儿，存活者类似宫内单胎，妊娠至足月，预后乐观。

　　至妊娠中期，尤其是妊娠晚期，发生双胎之一胎死宫内，则有两种不同看法。

　　早期流行的看法认为死胎的分解物质分别通过胎盘循环进入母体，通过胎盘吻合支进入另一胎儿体内。引起母体中毒，凝血障碍及DIC，并且损伤存活胎儿，导致其出现重要脏器损伤，严重可导致胎死宫内，因此建议立即终止妊娠。

　　但越来越多的研究表明，双胎之一胎死宫内并不显著增加母体凝血障碍。胎儿死亡后，胎盘血管出现血栓，阻碍其凝血激酶等物质向母体及另一胎儿释放，称作双胎血管栓塞综合征（twin embolization syndrome），是一种生理性的自发的无害化改变。胚胎学理论上，单羊膜囊双胎之一死亡，对另一胎危害更大，但此类型双胎只占单卵双胎中百分之一，而且，尚缺少资料证据，难以确定其对存活胎儿的影响。

　　所以目前的观点是，双胎之中一胎死亡后，另一胎继续妊娠的风险，小于早产并发症的风险。所以期待疗法更加有利。

　　值得一提的是，双胎基因背景相同或相似，处于相同的宫内环境，病毒感染，物理化学损害，母体并发症同时作用于两个胎儿，双胎畸形发生率亦高于单胎，国外报道，双胎之一死亡，另一胎脑损伤的发生率为10%.所以，其中一胎死亡，另一胎死亡率，并发症发生率，本身就同样高于正常。并非期待疗法所致。

　　期待疗法前提为监测母体生化指标，尤其是母体凝血变化，胎儿B超及胎心监护，有异常及时终止妊娠。如无异常，监测胎儿经线，推断成熟度及体重，根据发育情况适时终止妊娠。同时充分告知患者及家属，分析风险，晓以利弊，尊重患者及家属意见，避免日后出现医患纠纷。

　　转自 微笑秀秀