胡大一：心脑血管疾病治疗从预防开始

　　什么是健康？世界卫生组织对健康的定义是：健康是一种心身全面健康和良好的社会适应状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。我在美国学习期间，记得有一句话“Do not feel your body”。健康是一种“忘我”的完美状态。健康的人不会感受到心跳。胃肠每天都在蠕动，谁能感觉胃肠的存在？当你感到身体某一部分存在，它可能已经不是完美状态了。没有健康是没有尊严的。健康是尊严，健康是幸福，健康是生产力，健康是成功人生的基础。

　　心脑血管疾病是全身性疾病。动脉血管供应全身的脏器，如果发生了动脉粥样硬化，引起血栓，会引起脑卒中、心肌梗死、肾动脉狭窄，也会出现下肢血管病变。这是一个全身疾病，导致致残、致死后果。2000年，全球有1700万人死于心脑血管，80%分布在低中等收入的发展中国家。在中国，每年有300多万人死于心脑血管疾病，平均每12秒死亡1人。近年来不仅死亡率在增加，而且心脑血管疾病导致死亡的年龄明显提前。这不仅仅是我们个人的命运，而且对社会稳定和发展明显有着负面影响。当前大家最愿意强调的是两个关键词是“维稳”和“发展”，防控心脑血管疾病与维稳和发展密切相关。对心血管病这样一种规律的疾病，怎么强调预防也不过分。

　　心脑血管疾病为什么在发达国家、发展中国家都大量出现呢？吸烟、超重或肥胖、缺少运动、饮食不健康和大量饮酒等不健康的生活方式无论发达国家和发展中国家都普遍存在。在中国，心脑血管疾病相关的危险因素如吸烟、高血压、血脂异常都是以千万和亿来计算的。

　　心脑血管病是非传染疾病，和传染病不同。传染病是病因单一、因果明确、有传播途径的疾病。所以对传染病的控制途径有三方面：一是隔离，切断传播途径；二是疫苗；三是抗病毒、抗菌药。这是非常清晰的思路。现在我们面对大量的非传染性疾病，主要是由于个人的不健康生活方式和不健康的生活环境引起的，当然也有一定家族遗传史的因素，但遗传引起发病的比例不到10%，85%的比例是由社会环境和个人生活方式、行为决定的。所以，从这个角度看，心脑血管疾病可防可控。其根本途径是改变不健康生活环境，个人改变不健康生活行为和生活习惯。这两者相辅相成。通过健康教育、健康促进和健康管理来推动心脑血管疾病的预防。

　　心脑血管的源头是不健康的生活方式，中间环节是五个危险因素。针对心脑血管疾病预防，首先要从源头上改变不健康的社会环境，改变不健康的生活方式和行为；第二，要使用有证据、安全有效的药物，主要是针对危险因素，如用安全药物控制高血压、降胆固醇、控制血糖、控烟。

　　心脑血管疾病与生活方式

　　要从源头上改变不健康的生活方式。这是初级或0级预防。中国老百姓很多说法确实可以找到依据。73、84，小鬼不叫自己去。要想过这两个槛，当然有很多因素，但至少戒烟对我们过这两个槛提供了最有科学依据的办法。现在不少人宣传某某人既吸烟又喝酒，活到很高龄；但不跟大家讲，超过90%人因为吸烟提前死亡。相比高血压、糖尿病这些难以根治的疾病，控烟尽管困难，但只要大家做，是可以根治的危险因素。

　　得了心肌梗死，做过支架、搭桥的患者，一定要戒烟。这也是一个很好的戒烟机会。医生是最好的戒烟劝说人。如果一个得过心肌梗死的人做过搭桥、支架，戒烟后可降低死亡率36%.而他汀、β-受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林四种药分别只能降低死亡率29%、23%、23%、15%.只知道做手术，不知道告诉病人应该戒烟的医生，是不负责的医生。挽救同样的生命，戒烟是成本最低最合算的措施。戒烟的费用不到降压药的四分之一，不到降脂药的二十分之一。戒烟药只需用三至六个月，而降脂、降压药往往是需要长期使用。

　　饮酒的机制非常复杂。有人说烟不好酒好，认为喝酒可以软化血管。其实没有健康烟，也没有健康酒，只有不吸烟和少喝酒。酒真的对血管有保护作用吗？目前有一些观察研究，提示适度喝酒的人比从来不喝酒的人心肌梗死发生率少一些。但实际上，如果每天坚持做30分钟的快走、慢跑、游泳、打乒乓球，达到升高好胆固醇的作用和喝酒是一样的。

　　喝酒保护心血管是非常片面的说法。现在有一种“节假日综合征”，不少人节假日喝酒，导致心跳快而不规则，即心房颤动。因此，大量饮酒可使血压波动，急剧升高，甚至诱发脑出血，喝死在酒桌上。长期大量饮酒使心脏扩大，心肌收缩力减弱和心力衰竭，即酒精性心肌病。

　　关于合理饮食。饮食最重要的前提是控制总量。没有什么绝对可吃不可吃，多年来形成的饮食习惯不好改，但总量控制八分饱。实际上饭吃八分饱，不但有利于健康，也应该是一种享受，是一种生活的质量。有适度饥饿感是食欲，食欲是一种幸福感。现在不少人每顿饭都饱到不想吃下顿。应酬吃饭，连食欲都没了。适度保持饥饿感是保证生命质量的前提。

　　另外要适度运动。有很多种运动形式都可以做，如慢跑、瑜珈、太极拳等。现在很多人总以忙为由不运动。实际上，人最重要的是养成运动习惯，把运动整合到每天的生活中。我强调的有氧运动是轻松、不剧烈、持续性的运动。持续运动才可以消耗热量。热量消耗首先是碳水化合物，最后是脂肪。因此，运动要持续。如果走走停停，对消耗热量不利。有氧运动的形式非常多样，快走、慢跑、游泳、跳绳、踢毽子等，根据不同的年龄、条件来设计。有氧运动要记住1、3、5、7.1指每天至少1次；3指连续运动不少于30分钟，吃动要平衡，运动不够，消耗的热量效果不好，吃动就不能平衡；如果不能天天如此，美国、欧洲学会都推荐至少一周确保5天；提倡运动时的适宜心率是（170—年龄）。

　　药物与一级预防

　　第二个环节，针对危险因素的预防，也就是一级预防。要使用有证据有预防作用的药物控制危险因素。今天主要讲用好三类药：降压药、他汀和阿司匹林。

　　关于抗高血压药物。60年前，没有降压药。无数人因高血压而去世。随着技术进步，近60年有大量的降压药出现。从提取萝芙木、合成利血平、利尿剂、α、β-受体阻滞剂到单片复方制剂。对任何降压药，能降低血压是“硬道理”。上百项高血压随机临床试验主要结论：降压的益处主要来自血压下降本身。无论用便宜药还是贵的药，高血压患者只要把高血压降下来，就可以降低心脑血管疾病的风险。收缩压降10mmHg，或舒张压下降5mmHg与不用药或安慰剂相比，最显著的效果是脑卒中减少40%.

　　要做到降压达标，我强调两点：

　　第一，早用复降片（单片复方制剂）。复降片是上世纪中国六、七十年代上海的匡教授在查房的时候提出的，将多种降压药做成一片，一口水，一片药。80%以上的高血压患者需要使用两三种甚至更多种的药物，才可以把血压控制在140/90mmHg以下。同样药物剂量加倍，降压效果微乎其微，仅降2-4mmHg，而且倍增剂量、倍增价格及增加药物副作用。两种不同药物组合，降压效果增加10-12mmHg，而且不同降压药的副作用是互相抵消的。

　　第二，效不更方，坚持用药。有些患者认为吃了几年药，是不是副作用积累，疗效降低耐药性增强？如果你吃了三年没感觉到副作用，而且疗效很好，就证明你吃的是最可靠的降压药，不要随便换药。

　　降压药是百花齐放，但降脂药是一枝独秀。通过临床试验研究：可以降血脂，降低心脑血管疾病危险，不增加癌症发病率的，只有他汀药，其他药都是唱配角。所以一定要拉起他汀的主线。

　　他汀的作用要从胆固醇和冠心病的关系说起。我们知道，没有胆固醇就没有冠心病。在美国波士顿弗洛明翰做的研究显示：血胆固醇增加1%，未来得心肌梗死的危险增加2%；而只要降低胆固醇1%，心肌梗死的危险就减少2%.

　　人血液中的胆固醇是哪儿来的？一是从饮食中摄取，通过小肠吸收；第二个来源是肝脏合成。肝脏合成胆固醇的时间，集中在睡觉前后的2-4小时。他汀是抑制肝脏合成胆固醇的药，因此他汀药物应该在晚饭后睡前吃，因为这个时间段是肝脏合成胆固醇最活跃的时段。还有一些药物是减少胆固醇肠道吸收的，但证据还不够充分，目前他汀是证据最充分的降脂药物。

　　多重心血管危险因素控制会带来更大的益处。血压降低10%，同时总胆固醇降低10%，心脑血管疾病风险可降低45%.关注血压、胆固醇，双管齐下比单打独斗效果好，1+1大于2.他汀的作用是抑制肝脏合成胆固醇，而且可以稳定逆转斑块，所以一些得了冠心病或者没得冠心病的老年人，但有高血压和糖尿病，无论血脂是否明显升高，在降压的同时服用他汀可以获得更好的效果。 他汀用于一级预防只用服半片，二级预防服一片。

　　阿司匹林是预防心血管病常用药。ATC荟萃分析结论：阿司匹林使严重血管事件风险下降约为四分之一。预防心脑血管的阿司匹林药物一定是小剂量，75-100毫克/天是长期服用最佳剂量。剂量太小，疗效不充分；剂量太大，增加副作用，不增效。阿司匹林什么时候服？只要和其他的药不互相冲突，什么时间都可以，只要每天吃就可以。最后强调阿司匹林不是矿泉水，仍然是双刃利剑，有预防效果，但要规避出血风险。不能把吃阿司匹林当成喝开水一样。老年人中有胃病的人一定要先把胃病治好，否则容易出血。另外血压波动的时候要注意，避免引起脑出血。中年人是否使用阿司匹林要慎重。65岁前的女性，无心脑血管病，仅有高血压，无其他危险因素，不需用阿司匹林。

　　危险因素的控制

　　最后讲讲危险因素的控制目标。我设计了一个手机号：140-6-543-0-268.收缩压控制在140mmHg以下，空腹血糖6mmol/L以下，总胆固醇（Tc）分别是控制在5mmol/L、4mmol/L、3mmol/L以下，零吸烟，女性腹围控制在2.6尺以下，男性腰围控制在2.8尺以下。健康人总胆固醇控制在5mmol/L以下，如果有冠心病或糖尿病两者之一的降到4mmol/L以下，同时患有冠心病和糖尿病的患者要把胆固醇控制在3mmol/L以下。另外，在测量腹围时要注意，在呼气末时读数。

　　下一步我们应该推进初级预防，全民的心脑血管保健。美国心脏学会提出了四个理想的健康行为加上四个理想的健康指标，推动人人参与全民心血管健康促进。四个理想的健康行为：1、不吸烟/戒烟；2、坚持运动，中度有氧运动每周150分钟，剧烈运动的每周75分钟；3、健康的饮食习惯；4、理想的体重指数。四个理想的健康因素：戒烟，戒烟既是行为也是因素；在不治疗的情况下，不需要吃降压，降糖药物保持血压小于120/80mmHg；总胆固醇小于5mmol/L；空腹血糖小于6mmol/L.所以中青年要有理想手机号：120-80-6-5-0-268.即理想血压小于是120/80mmHg，理想血糖是小于6mmol/L，理想胆固醇是小于5mmol/L，0吸烟，理想腹围女性小于2.6尺，男性小于2.8尺。

　　健康从“心”做起，领跑健康中国。心血管健康促进可以带动癌症、糖尿病、慢阻肺、肾病、视力障碍的防控，可以起到“一带五”的一石多鸟效果。