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新医改几个值得商榷的问题

2012-09-06 17:18  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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  新医改快三年了,近期目标也已经到了总结期,完成得怎么样,应该不是由政府说了算,而是由两个人说了算,一个是老百姓,另一个是医务人员。在十多天连阴雨不住的周末,我宅在办公室,一个人望着窗外淅淅沥沥的雨,思考着我们的医改,深深感觉到医改政策中有些问题值得商榷。今天提出来,也希望能为下一步工作有所帮助。

  一、合疗资金到底多少合适?

  我县合疗从2007年启动,筹资标准是个人10元,国投40元,08年国投80,个人安排20,使得总额达到100,可政策出台迟,个人10元已筹毕,09年个人20,国投80,10年国投120,个人涨到30,11年国家投入涨到200元,个人30元,总额达到230元。现在12年筹资标准已经明确,国家投入250元,个人涨至50元,总额达到300元。从近年报销比例、封顶线、起付线三项主要指标情况看,报销比例逐年提高,现在已经达到乡镇卫生院85%,县级医院70%,封顶线由去年人均2万到今年人均5万,起付线也在逐渐下调,目前县级医院300元,儿科100元,卫生院100元。从资金运行情况看,目前已基本能够满足群众看病需要。去年我县因为累计结余量超过当年资金总量的25%,就进行了二次分配,二次分配资金近500万元。今年尽管提高了报销比例和封顶线,预计年终仍有结余。我们是国贫县,农民总体还不富裕,按照每人每年50元筹资标准,一家六口人就需要300元,加上今年又要启动养老保险,农民负担很可能会大大加重。还有一个实际情况是,医院近年的平均住院费用总额较往年增长速度快而且幅度大,也正在吞噬合疗资金的增长。为什么会出现这种现象呢,我估计是钱多了。大家都知道,过去我们穷的时候不讲节约人们自然不会浪费,而现在不缺吃了,讲节约就难了。因此,我以为合疗资金不宜增长太多,尤其是农民个人筹资这一块。

  二、基本药物制度面临崩盘危险

  在医改五项重点工作中,基本药物制度是被认为相对容易而且可以较快取得“显性”成绩的,因此各地搞得也比较快。陕西急急火火的出台了药品“三统一”,即统一采购、统一价格、统一配送,安徽创立了“双信封”,而且从媒体上看,只用了三个月就搞成了。我觉得,这说法不靠谱,哪有这么容易的“医改”?事实是“三统一”到现在连“一统一”都没有搞彻底,所谓的成绩大部分是自欺欺人。“双信封”也备受质疑和诟病。为什么会出现这种与政府预想不一致的情况呢?政府的好心怎么落不实呢?根本的问题是我们很多想法是坐在办公室里想出来的,是“行政性思维”。缺乏老百姓的参与,缺乏市场机制。因此,总觉得医改这三年好像是怪胎。既没有严格执行中央决定,也没有充分发动人民群众,就好像是个别人在“折腾”。明白人都知道,这是“医改”吗?医改怎么没有“医”(医务人员)的参与呢?比如,基本药物制度,中央开始的政策是基层医疗机构全部使用,这,言下之意是不允许地方增补药品。可在落实时,各地争先恐后地在增补。有些增补的品种数和国家307种差不多了。最近,全国的医改样板——安徽又在中心卫生院放宽了政策,允许在目录外购进。国家层面也放出话来,说准备修订“基本药物目录”。其实,就我个人认为,基层医疗机构(乡镇卫生院和村卫生室)有这307种应该够了,我看过《国家基本药物临床应用指南》,很好。为什么执行不下去,是不是“利益驱动”?前不久,某地又要在县卫生局建立“药款统一结算中心”,将全县药品款统一由卫生局集中起来在30日内划拨给配送企业,净是胡折腾,感觉政府是配送企业私家的。为什么该由市场做的事,政府揽到自己怀里,干嘛呢?我看,如果,就这么搞下去,医改估计是不会成功的。

  三、人才培养还需再添措施

  农村医疗服务能力比较薄弱,存在的问题,既有数量的问题,也有质量的问题,还有结构的问题。数量上,主要是缺,越是山区,越缺。我县有一所一万人口的镇卫生院只有两名医生。质量上,主要是低。目前,卫生院的职工很大一部分老中专学历,还有的是招工进来的,通过短期培训上的岗,年纪大一点儿有执业证的,是在《执业医师法》实施以前取得医师资格的,加上后来基本上没有参加过继续教育学习,知识严重老化,年轻的都是近年通过“振兴计划”招考进来的,还有一些是系统内部子弟,自己出钱上了社会办的学,通过关系进来的。现在我们国家医学教育真不敢恭维,学生素质、水平实在有些一般,拿着大专学历就是考不到证。特别是,人员结构上问题更严重,最缺的“公共卫生人员”。现如今,国家重视公共卫生工作,基本公共卫生项目多,任务量大,而乡镇卫生院没有这方面的专业人员,于是又把护理专业、医疗专业人员、药学人员拉过去,导致医疗服务也外行,公共卫生服务也外行,既不利于个人职业发展,也不利于单位事业发展。全科医生因为医学教育的历史性问题缺口太大。国家计划几年内要培养多少多少,我看有点儿悬,因为这几乎是不可能的事。目前,陕西在人才培养上采取了几条措施,主要有万名医师培训项目(解决基层全科医生问题,计划五年1万名)、住院医师培训项目(解决县级医院专科医师)、执业医师招聘(面向社会)、免费定向医学生培养等四大项目。这些举措,我以为,是解决不了当前农村卫生人才队伍问题的。因为,一、送出去的毕竟是少数,而全县将近两千人,每年出去的也就四五十人。而医学知识更新很快。二、不解决机制问题,包括引进、评价、晋升等,调动不了学习的积极性和主动性,形成不了人才竞争局面,永远也解决不了农村缺人的问题。实际上,当前农村卫生服务在人的问题上,存在的既有缺人、缺人才和结构问题,还存在人才浪费的问题。你学这,院长让你搞那,工作好坏并不决定报酬高低和是否得到重用等等,其实就是这些,正在扼杀人的智慧和动力,往往是一些有为的人变得浑浑噩噩,无所作为。这些无形的黑手其实正是扼杀人才的屠刀。这是社会问题。

  四、公立医院改革为什么这么难?

  医改中,都说公立医院改革是最难的一块。也是群众认为看病难、看病贵的元凶,备受诟病。而今,我们并没有看到,公立医院改革有什么突破性进展。媒体上宣传的“成功典型”,也只集中在政府出了多少钱,盖了多少楼,群众看病不在贵方面,而报道的“公开招聘院长”之类的改革,真实性有待考证。按照医改设计的公立医院改革,基本上没有进展。中央提出“外加推力、内增活力、上下联动”,我看落到实处的不多。为什么这么难?核心是政府不改革。因为,说是医改,其实很多方面就是改革政府。你比如,医院编制,按说,就这么个事,按国家大政策,很容易就解决了,可硬是多少年解决不了,医院的编制还是10几年前的,病人那么多,医院要服务,人数自聘,增长了几倍,编制没有,可有些人也在调入,你说这编制有什么意义。可就这事,一说两三年还是解决不了。再比如,人的问题,医院需要的,没关系,调不进来,不需要的,有关系,进来了。什么聘任制,全是胡扯淡。比如,院长,说是建立法人治理,院长要法人来公开聘任,你在哪里看见过。内部绩效分配,很难做到多劳多得、优劳优遇。

 

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