新医改快三年了，近期目标也已经到了总结期，完成得怎么样，应该不是由政府说了算，而是由两个人说了算，一个是老百姓，另一个是医务人员。在十多天连阴雨不住的周末，我宅在办公室，一个人望着窗外淅淅沥沥的雨，思考着我们的医改，深深感觉到医改政策中有些问题值得商榷。今天提出来，也希望能为下一步工作有所帮助。

　　一、合疗资金到底多少合适？

　　我县合疗从2007年启动，筹资标准是个人10元，国投40元，08年国投80，个人安排20，使得总额达到100，可政策出台迟，个人10元已筹毕，09年个人20，国投80，10年国投120，个人涨到30，11年国家投入涨到200元，个人30元，总额达到230元。现在12年筹资标准已经明确，国家投入250元，个人涨至50元，总额达到300元。从近年报销比例、封顶线、起付线三项主要指标情况看，报销比例逐年提高，现在已经达到乡镇卫生院85%，县级医院70%，封顶线由去年人均2万到今年人均5万，起付线也在逐渐下调，目前县级医院300元，儿科100元，卫生院100元。从资金运行情况看，目前已基本能够满足群众看病需要。去年我县因为累计结余量超过当年资金总量的25%，就进行了二次分配，二次分配资金近500万元。今年尽管提高了报销比例和封顶线，预计年终仍有结余。我们是国贫县，农民总体还不富裕，按照每人每年50元筹资标准，一家六口人就需要300元，加上今年又要启动养老保险，农民负担很可能会大大加重。还有一个实际情况是，医院近年的平均住院费用总额较往年增长速度快而且幅度大，也正在吞噬合疗资金的增长。为什么会出现这种现象呢，我估计是钱多了。大家都知道，过去我们穷的时候不讲节约人们自然不会浪费，而现在不缺吃了，讲节约就难了。因此，我以为合疗资金不宜增长太多，尤其是农民个人筹资这一块。

　　二、基本药物制度面临崩盘危险

　　在医改五项重点工作中，基本药物制度是被认为相对容易而且可以较快取得“显性”成绩的，因此各地搞得也比较快。陕西急急火火的出台了药品“三统一”，即统一采购、统一价格、统一配送，安徽创立了“双信封”，而且从媒体上看，只用了三个月就搞成了。我觉得，这说法不靠谱，哪有这么容易的“医改”？事实是“三统一”到现在连“一统一”都没有搞彻底，所谓的成绩大部分是自欺欺人。“双信封”也备受质疑和诟病。为什么会出现这种与政府预想不一致的情况呢？政府的好心怎么落不实呢？根本的问题是我们很多想法是坐在办公室里想出来的，是“行政性思维”。缺乏老百姓的参与，缺乏市场机制。因此，总觉得医改这三年好像是怪胎。既没有严格执行中央决定，也没有充分发动人民群众，就好像是个别人在“折腾”。明白人都知道，这是“医改”吗？医改怎么没有“医”（医务人员）的参与呢？比如，基本药物制度，中央开始的政策是基层医疗机构全部使用，这，言下之意是不允许地方增补药品。可在落实时，各地争先恐后地在增补。有些增补的品种数和国家307种差不多了。最近，全国的医改样板——安徽又在中心卫生院放宽了政策，允许在目录外购进。国家层面也放出话来，说准备修订“基本药物目录”。其实，就我个人认为，基层医疗机构（乡镇卫生院和村卫生室）有这307种应该够了，我看过《国家基本药物临床应用指南》，很好。为什么执行不下去，是不是“利益驱动”？前不久，某地又要在县卫生局建立“药款统一结算中心”，将全县药品款统一由卫生局集中起来在30日内划拨给配送企业，净是胡折腾，感觉政府是配送企业私家的。为什么该由市场做的事，政府揽到自己怀里，干嘛呢？我看，如果，就这么搞下去，医改估计是不会成功的。

　　三、人才培养还需再添措施

　　农村医疗服务能力比较薄弱，存在的问题，既有数量的问题，也有质量的问题，还有结构的问题。数量上，主要是缺，越是山区，越缺。我县有一所一万人口的镇卫生院只有两名医生。质量上，主要是低。目前，卫生院的职工很大一部分老中专学历，还有的是招工进来的，通过短期培训上的岗，年纪大一点儿有执业证的，是在《执业医师法》实施以前取得医师资格的，加上后来基本上没有参加过继续教育学习，知识严重老化，年轻的都是近年通过“振兴计划”招考进来的，还有一些是系统内部子弟，自己出钱上了社会办的学，通过关系进来的。现在我们国家医学教育真不敢恭维，学生素质、水平实在有些一般，拿着大专学历就是考不到证。特别是，人员结构上问题更严重，最缺的“公共卫生人员”。现如今，国家重视公共卫生工作，基本公共卫生项目多，任务量大，而乡镇卫生院没有这方面的专业人员，于是又把护理专业、医疗专业人员、药学人员拉过去，导致医疗服务也外行，公共卫生服务也外行，既不利于个人职业发展，也不利于单位事业发展。全科医生因为医学教育的历史性问题缺口太大。国家计划几年内要培养多少多少，我看有点儿悬，因为这几乎是不可能的事。目前，陕西在人才培养上采取了几条措施，主要有万名医师培训项目（解决基层全科医生问题，计划五年1万名）、住院医师培训项目（解决县级医院专科医师）、执业医师招聘（面向社会）、免费定向医学生培养等四大项目。这些举措，我以为，是解决不了当前农村卫生人才队伍问题的。因为，一、送出去的毕竟是少数，而全县将近两千人，每年出去的也就四五十人。而医学知识更新很快。二、不解决机制问题，包括引进、评价、晋升等，调动不了学习的积极性和主动性，形成不了人才竞争局面，永远也解决不了农村缺人的问题。实际上，当前农村卫生服务在人的问题上，存在的既有缺人、缺人才和结构问题，还存在人才浪费的问题。你学这，院长让你搞那，工作好坏并不决定报酬高低和是否得到重用等等，其实就是这些，正在扼杀人的智慧和动力，往往是一些有为的人变得浑浑噩噩，无所作为。这些无形的黑手其实正是扼杀人才的屠刀。这是社会问题。

　　四、公立医院改革为什么这么难？

　　医改中，都说公立医院改革是最难的一块。也是群众认为看病难、看病贵的元凶，备受诟病。而今，我们并没有看到，公立医院改革有什么突破性进展。媒体上宣传的“成功典型”，也只集中在政府出了多少钱，盖了多少楼，群众看病不在贵方面，而报道的“公开招聘院长”之类的改革，真实性有待考证。按照医改设计的公立医院改革，基本上没有进展。中央提出“外加推力、内增活力、上下联动”，我看落到实处的不多。为什么这么难？核心是政府不改革。因为，说是医改，其实很多方面就是改革政府。你比如，医院编制，按说，就这么个事，按国家大政策，很容易就解决了，可硬是多少年解决不了，医院的编制还是10几年前的，病人那么多，医院要服务，人数自聘，增长了几倍，编制没有，可有些人也在调入，你说这编制有什么意义。可就这事，一说两三年还是解决不了。再比如，人的问题，医院需要的，没关系，调不进来，不需要的，有关系，进来了。什么聘任制，全是胡扯淡。比如，院长，说是建立法人治理，院长要法人来公开聘任，你在哪里看见过。内部绩效分配，很难做到多劳多得、优劳优遇。