北大光华管理学院中国卫生经济研究中心和中国药学会药物经济学专业委员会今天召开主题为“国家药物政策：促进优质与创新”的学术论坛。

    国家卫生部基本药物政策司司长在发言致辞中介绍，对药物的招标采购，从去年国务院发布了关于规范基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见以来，到今天已经半年时间，全国各地在基本药物招标采购上，目前大概有七个省份开始按照中央国务院的文件进行新一轮招标采购，更多省份还处于制定本省实施办法和具体措施上。因此目前药物招标采购的问题，都是各种各样的机制导致出现的老问题和新情况。

    郑宏表示，我们在分析如何落实好国务院文件上需要注意一条：带量采购相比过去那种只招标采购是很大的进步，但光是带量采购还不够，必须要把带量和带预算结合起来，需要多少用量就准备多少钱。第二就是要建立健全药品生产评价体系。第三，要把握医改的方向和原则，鼓励创新和探索。

    郑宏还介绍了药品招标采购文件的关键环节，他表示，这次药品招标采购文件出台已经半年多了，它的核心部分有几个关键环节：其中就是落实双信封招标制度，双信封招标实际是世界卫生组织的一个经验，从印度引进来的招标制度，它强调的就是代购采购招采各异。落实好双信封招标制度，从各省目前已经开始新一轮的基本药物采购过程中，采取这样的“双信封”制度，企业有些反响，“双信封”制度从设计上倒是把原来招标的过程分成两部，第一步先对企业进行综合评价，对药品进行综合评价，然后进入到第二个“信封”，第一个“信封”叫“技术标”，第二个“信封”是“商务标”，在第二个信封里通过对企业、药品综合评价的基础上以最低价中标。

    以下是发言实录：

    郑宏：

    首先感谢国恩教授的精彩发言，基本药物制度作为药品供应保障的基础，药品政策的核心部分，也是我们这个司成立的所在，但比较遗憾的是，我们国家的药物政策走到今天只是在理论层面探讨比较多，在实践中有很多需要进一步完善的地方，所以我们司局医改在09年起步时，我说，到了今天为止我们的工作只做了一半。

    国家药物政策到底应该怎样做？国恩今天讲了四个方面，做了理论性阐述和系统性归纳，应该说，给我们提供了非常好的思路，我们也在推进基本药物制度过程中有一个逐步完善的过程。

    昨天休息得比较晚，这几天都在开会，按照中央的要求，在“十二五”开局之年进一步研讨和部署在“十二五”期间以医改为中心，进一步推动卫生事业的改革发展。

    这之前国恩给我们布置了一个活，让我讲讲“十二五”基本药物的走向，现在这么讲，总体目标明确，中央国务院文件讲得很清楚，近三年干什么，2020年之前干什么，有这样的一个文件框架，但具体的工作既要有顶层设计，还要靠基层逐步的创新和探索。

    今天我就对大家关心的基本药物招标采购方面讲讲我在工作中的思考。

    对药物的招标采购，从去年国务院发布了文件，关于规范基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见，到今天已经半年过去了，我想，我们各个行业都在关心基本药物招标采购目前的情况和它的走向，我要在这里跟大家讲，实际上全国各地在基本药物招标采购上，目前大概有七个省份开始按照中央国务院的文件进行新一轮招标采购，更多省份还处于制定本省实施办法和具体措施上。什么意思？就是说到现在为止，无论是大家从报刊还是从广告上看到、听到药物招标采购的问题，都是各种各样的机制导致出现的老问题和新情况。

    我们的基本药物招标采购从2000年开始搞了十几年了，应该说以往的招标采购解决了一些问题，但留下了更多问题，产生了更多新情况，这次医改提出把基本药物制度作为五项改革的重点之一，其中有一项内容就是完善药品的供应保障。

    这项工作是国务院医改办牵头来做的，因此出台了这样一个文件，对照以往的招标采购，这个文件还是有很大进步，国家反复强调如何利用好市场手段解决当前医改的问题。

    过去药品在招标采购这个问题上有一些关系没有处理好，就像大家经常讲的“只招标不采购”，在省一级招标中设一个门槛，大家拿着入门票，但还是要分散推销、分散采购，从市场机制来讲，买和卖之间是不公平的，因为买东西的人没有直接经营招标，卖东西的人面对的也不是直接的买家，所以这次基本药物招标采购力图通过批量采购、招采结合的办法，进一步利用市场机制的办法，就像平时我们到商店、市场上买东西，必须带着钱采购，谈好价钱。

    文件出台以后，它的政策要求刚才讲过，实际还是坚持政府主导、市场机制的原则，以省为单位进行集中采购，统一配置，这个问题现在还是有争论：基本药物招标采购能不能放开一点？还是回到市场，让市场“自由恋爱”，谁用药谁买药，行不行？到目前为止形成的共识还是政府的干预，但政府究竟怎样干预也是一个话题。

    我今天从正面跟大家讲一讲，我们是按照文件的要求“政府主导，市场机制发挥集中批量采购的优势，一次性完成采购全过程，在采购过程当中降低采购成本”。

    尽管这项工作到目前为止问题很多、讲了很多，但实际上大家反映的问题还是去年的问题，我们到各地调研，无论各地怎么讲，都说去年招标如何，前年招标怎样，但现在不是，现在我们关注的是国务院文件落地以后在各省市的情况，从一些省市的招标情况来看，目前存在这样的问题，我做了一些归纳，有些是老问题，比如药品生产体系不健全的问题，比如配送规模的问题，现在有些地方招标采购本身没出现问题，配送出现了问题，集中体现在配送度不高、规模小方面，一家集成医疗卫生机构面对五六家、七八家配送单位，这样一来，给配送企业的配送成本也造成了很大压力。

    这些问题有时间我再展开讲，中成药是我国传统的医药瑰宝，是特色，中成药的独家品种在进入基本药物目录时就有争论，到底进还是不进，后来从政府决策上讲，说还是要把独家品种放到基本目录里，中成药有一些独家品种，现在议价有些困难，降价幅度达不到社会的期望和政府的要求。

    关于现在在完善药品招标采购机制方面有哪些思考，我想在这里和大家一起分享讨论一下：

    这次药品招标采购文件出台已经半年多了，它的核心部分大家已经逐渐认识到了，有几个关键环节：其中就是落实双信封招标制度，双信封招标实际是世界卫生组织的一个经验，从印度引进来的招标制度，它强调的就是代购采购招采各异。落实好双信封招标制度，从各省目前已经开始新一轮的基本药物采购过程中，采取这样的“双信封”制度，企业有些反响，“双信封”制度从设计上倒是把原来招标的过程分成两部，第一步先对企业进行综合评价，对药品进行综合评价，然后进入到第二个“信封”，第一个“信封”叫“技术标”，第二个“信封”是“商务标”，在第二个信封里通过对企业、药品综合评价的基础上以最低价中标，这是世界卫生组织推荐的。

    但目前我们已经开展的双信封招标采购情况看，各地标准不是很一样，就像有的人讲的，不设门槛，基本过了GNP认证的药品生产企业都能够过了第一个信封，第二个信封就看谁的价格低了。这又回到了一个老问题，目前我们众多的药品生产企业（4000多家），众多的药品进行规格，还有药品的质量，客观上有些质量差异，比如有的名牌产品、优质企业生产出来的药品叫同样一个名字，但在临床应用和治疗疗效上还是有差异的，在老百姓心目中长期形成的品牌效应不一样，有些人认这个药，有些人不认这个药，比如同样是二甲双胍，在北京吃这个药，但到了中部地区这个二甲双胍就用得不多，所以带来一个问题，如何把双信封制度完善起来。

    通过归纳梳理各省目前已经出台的政策来看，在基本药物制度招标采购过程中，落实双信封，招采合一，加强质量监控，特别是减轻药品生产企业的负担，让政府采取集中支付的办法，加快企业资金周转，因为企业被占压的资金比较多，很多医疗机构长期欠药款不还，当然，这也是以药养医的一种形式，医院通过这种方式谋自己的发展，但对企业产生了很大压力。

    我们通过分析双信封制度认为现在有个问题，在文件当中强调了，如何进一步完善药品的生产综合评价体系，确保药品生产质量，把药品采购所需要的资金纳入到预算管理，这非常重要。文件中也强调“要落实采购计划”，但目前的采购计划相对来说里面的内容还不够实，比如基本药物制度在推进过程中是按照30%、30%的往前走，09年8月份开始，全国各地30%的地区实施基本药物制度，落实招标采购，但都是按照一些老的办法。到了今天，国务院要求在今年9月底实现基层的全覆盖，全国的政府办医疗机构到今年9月底全部实行基本药物制度，这些基层医疗机构按照基本药物制度、新的招标采购办法集中采购统一配置，由于制度在推进过程中阶段性和时间性的差异，实际上我们的基层医疗机构是新旧机制在发挥作用，因此我们看到各地的进度不平衡，反映出的现象既有老问题，又有新情况。

    我们在分析如何落实好国务院文件上恐怕有一条：带量采购相比过去那种只招标采购是很大的进步，但光是带量采购还不够，必须要把带量和带预算结合起来，需要多少用量就准备多少钱。这是国外，包括我们香港地区提供的经验，每年药品采购是有名额的。当然，过去是分散采购，政府很难拿到数据，现在有可能通过基层制度的全覆盖，把基层基本用药，307和地方综合药品的用药做一个统一预测和汇总，由政府所属的招标机构测算出来，形成地区基本药物的用量和预算标准。在制定采购计划的过程中兼顾数量、质量和价格，同时也要考虑品牌和规模。

    基本药物的基本理念包括三个要素：一是基本药物的可及性，这也是刚才在药物政策里讲到的，基本药物要“公平可及，人人公平享有”；二是它的可承担性，社会和个人可承担，讲的是支付的手段；三是进行适宜（音），这几年我们发现，在以往的招标过程中，支付的问题讨论不是很多，公平享有的问题往往变成了一个口号，在进行适宜（音）这个问题上讨论更不充分，实际上基本药物推进过程中要把世界卫生组织的理念充分体现出来，我觉得这三个方面不可或缺，现在基本药物制度出台启动以后公布了一个目录，通过实行一段，原来的一条争议现在淡化了，原来说药品不能搞太多，搞多了基金承担不了，但实际上各地在307不够的情况下也增加了很多地方的普通用药，这些药通通作为基层基本用药给老百姓提供，现在无论是我们的医保基金还是新农合，都没有面临很大的资金预付风险。这说明什么？在支付性、可及性方面，应该讲我们还做得比较好，关键是如何选择比较恰当的进行。

    前段时间写了一个报告，阿司匹林老的传统剂型里，很多人吃了以后要经常检查，因为它会造成胃出血；但现在新开发的新剂型里有些肠道片，可以通过小肠吸收，减少对胃的刺激。同样是阿司匹林，这涉及到随着经济水平的发展，你应该利用保障水平的提高给老百姓提供更好的药品，特别是更好的剂型，这也是世界卫生组织强调的。

    现在我们的基本药物采购处于两难，采购的主要考核指标就是降低幅度，忙了一轮下来，做了哪些工作，它的绩效是什么，恐怕就是降价幅度，如何使机构真正成为政府推行制度的抓手，这个采购机构应该转回到使用有限资金发挥资金的最大效用，采购恰当的、足量的、进行合理的药物，这是我们经常讲的安全有效、价格合理、使用方便的药物。

    随着制度的全覆盖，随着基层基本用药的稳定，我们应该把带量采购纳入到带预算采购，恐怕这也是让我们在基层采购过程中更好利用好这笔资金，为百姓采购到当地适合的用药。

    第二就是要建立健全药品生产评价体系，这是老话，无论是过去的药物招标还是现在的药物招标都存在一个问题：如何评价企业。过去大家总愿意拿西方的标准，实际上现在我们的药品生产企业在国内，大家都拿着GNP证书，但这个证书，国内和国际的是有差别的。我非常赞赏我们的大学，大学一到全国统考后就分成了一本、二本、三本，大家对此都没意见，大学也接受这个现实，我们的药品生产企业现在没有一本、二本、三本的说法，只是有一些企业自发地接受欧盟的认证、接受美国FDA的认证，提高自己的企业形象，我的药品标准更高，言外之意就是质量安全，更可靠。问题是现在如何把药品生产企业的综合评价体系建立起来，实际上市场上有需求、社会上有呼声，政府也非常急于想做这件事情，但比较难，因为我们现在经常讲“社会主义市场经济”，但我们的社会主义市场经济还不完全等同于资本主义制度下的市场经济，我们经常说“中国特色”，所以现在我们对生产企业的评价应该是如何进一步完善它的评价标准，现在有关部门在反复做这方面的工作，从课题研究入手到形成综合的评价标准，这项工作正在做，把这个工作做好了，可以在第一个信封上产生很大的作用，既体现公平，又能拉开差距。

    当然了，这对药品生产企业也是一个巨大挑战，大家说了，在市场机制下可以优胜劣汰、兼并重组，话说起来容易，但做起来很痛苦，我们今天在座的很多生产企业，如果半年后这里的企业有一半出局了，他的生存怎么办？问题非常突出地摆在各级政府面前，民生工程第一大项是就业，我们感觉到，随着基本药物往前推进，医改确实是很大的利益博弈，处理起来只能按照科学发展观的要求统筹兼顾。

    通过完善药品的生产评价体系，使双信封的制度进一步落地，第一个信封真正成为门槛，量化技术标，细化商务标。

    可第二个信封就是拿价格说话吗？我认为不是，地区应该在综合第一个信封的基础上，使第二个信封（商务标）搞清楚现在的价格是不是真正的最低价，要进一步完善清楚，现在各地也在陆续出台一些办法，当然，办法是否可行，是否能被普遍接受我们还要看，但希望在完善招标体系的过程中认真处理好质量、价格和数量，这是我们在基本药物制度启动时提出的观点，现在我们更要考虑药品的品牌、技术和规格，最大限度地满足群众的用药需求。

    老实讲，基本药物在基层实施，本来就面临很大的困难，什么叫基层？城市的卫生服务中心、农村的乡镇卫生院，这两块地方就是两种需求，需求不一样，农村的基本药物是200，城市职工是1500，北京是5000，这方面造成的差距，用药标准、水平和要求不一样，如何满足不同人群的基本用药需求，现在是我们制度在推进过程中的严峻挑战，好在基本药物制度的覆盖是要让人民群众受益，我说具体一点首先是要让农村受益，中国有八亿农民，制度在推进过程中首先要更多解决农村的问题，这也是中国的国情。我们在城市里感受基本药物制度是不一样的，城市居民对这个制度的感受比较大，但到了广大农村，农民对基本药物制度很欢迎，因为确实降低了他的用药负担，既有数据，也有实例。

    第三，要把握医改的方向和原则，鼓励创新和探索。基本药物制度在今年推进过程中，尽管中央陆续发了文件，特别是谈到基本药物制度的推进，如何在制度的纵向上，包括药品的遴选、药品的供应、配备、定价、报销以及相关政策，同时还有很多配药政策，包括目前按照保基本、强基层、建机制的原则，现在在推进过程中有一些配套政策，比如乡村医生，化解基层债务，这些都是为了更好地完善基本药物制度，以使基层最先回到公益性上来。因此我们认为，在这里还要把握医改方向和原则，全面掌握文件，到现在为止，对中央文件大家的理解，无论是从来自企业、来自政府部门还是来自医疗机构的，大家的共识越来越多，但理解上有很大差别。同时，无论是走到今天还是明天，制度都有许多要完善的地方，如果通过文件的出台，制度就能解决一个环节的问题，那不是医疗卫生体制改革，所以无论是大文件还是具体文件都有一条，“鼓励探索创新”，这就为我们完善制度和留下了空间和余地。

    刚才讲到了独家品种的问题，独家品种招标采购如何通过其它形式使得独家品种既参与基本药物的供应保障，同时也能使它的价格更加合理，要探索合理议价、降价方式的实现途径。基本药物国家有目录，这如何和民间的需求有效结合起来，不光医生要合理处方，老百姓也要理解，吃药和吃饭是不一样的，吃饭要计划好一日三餐，吃多了也会带来健康问题，克强总理反复强调：用药带来的问题是民族素质的问题，涉及到民族的未来，因此可能要加强社会引导，所以我们要营造出一个比较和谐的社会氛围，形成合力推进制度完善。

    对基本药物招标采购规范机制就讲这些我的个人意见，讲得不对的地方，希望大家批评指正。

    谢谢。