“目前的研究进展太快，普通医生很难理解，即使是专家也很难有充足的时间评价信息跟上进展。”阜外心血管病医院杨跃进教授在12月2日第二届海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会年会的大会主旨演讲中，提及了美国心脏病学会（AHA）前主席对循证医学时代尴尬的感慨。

    “未来的医学模式肯定是循证医学加个体化治疗。”

    他认为，医学已经进入了循证医学时代，治疗决策主要基于临床随机对照试验（RCT），其特点是科学可靠。虽然循证医学比无证据、带有盲目性、科学性和肯可靠性差的经验医学有了明显的进步，但问题是过于原则、宽泛，离真实世界纷繁复杂的个体病例有差距，许多临床问题尚没有循证医学证据。

    “未来的医学模式肯定是‘循证医学加个体化治疗’。”杨教授表示，其实质是效果评价研究（Outcome Research）。疗效评价研究也是近期国际上非常推崇的研究模式。这一模式既科学、可靠，又能解决临床中的实际问题

    医学是实践科学，需要理论和实践紧密结合，临床医生根据自己的实践经验做出决策。“如果不用指南指导疾病的诊疗，就如同航海没有地图。如果光看指南而不看患者，就如同学习了航海但还没有出过海。因为没有来自患者的第一手正确信息，就可能导致错误诊断，而此时的指南没有任何价值。”

    医学的理论分为基本理论和高级理论。基本理论就是三基，高级理论则包括研究进展、共识和指南。在全球化的今天，杨教授认为理论有趋同的倾向，教科书、研究结果、共识、指南在全球几乎一致。但实践则呈现趋异的倾向，表现在不同国家、不同民族、文化以及不同医院、不同医生间的临床实践都有一定的差距，结果就是导致了疗效差异。“正像月食一样，不同地方看到月食景象也不同。”

    循证医学时代是尴尬的，美国20年间有关急性冠脉综合征的指南的再版和更新就有7次，平均3年左右就要更新。解读指南也很容易，所以现在的问题是，“指南越多，实践起来反而困难了！指南太多，理解偏差，认识混乱，不太会看病了；看病被动依赖指南和路径，而缺乏积极能动性了；遇到疑难危重病例救治易出错了；临床疗效差别大了；解决问题的临床经验也少了。”

    “有效的治疗方法却没有及时应用，这个事实天天就发生在我们身边。”

    “想象一下，如果治疗的策略取决与你住在哪家医院就诊、谁给你看病、星期几发病等，这将是怎样的医疗状况。然而这就是现实，即使指南越来越多，临床实践仍旧存在着很大的差异。”

    他以北京为例，2010年完成北京各大医院经皮冠状动脉介入治疗（PCI）例数共31 534例，死亡率为0.45%（141例）。但不同医院间差别非常大。急诊PCI死亡率最高为11.76%，最低为0.56%；择期PCI死亡率最高为3.7%，最低为0.05%；部分医院的择期冠脉造影死亡率竟然高达0.22%.对于冠状动脉旁路移植手术（CABG）而言，住院死亡率从0.34%～10.34%，相差了25倍之多。

    撇开介入和操作治疗不谈，同一种疾病患者在不同医院治疗的预后差别也呈显著不同，急性心肌梗死（AMI）的住院死亡率从1.15%到13.09%，其差别也达10倍之多。所有AMI患者的住院死亡率从0.39%到1.97%不等。

    北京地区的急性心肌梗死紧急救治方面，仅有9.1%患者能在到达医院后30 min内溶栓；能在90 min内接受急诊PCI的患者仅有18.9%.“想像一下，有效的治疗方法却没有及时应用，这个事实天天就发生在我们身边。”

    杨教授所在的阜外心血管病医院2010年全年接受PCI 的例数已达8050例，是全球单中心进行PCI最多的医院。但死亡率仅为0.05%，比卫生部规定的PCI相关死亡率0.5%的上限低10倍。他所在医院的成功经验包括：心脏内外科常规性会诊，避免血运重建决策失误；介入术中医生实时讨论，避免PCI策略失误；分次完成PCI，避免并发症的灾难后果。

    “指南告诉我们该做什么，注册研究告诉我们做得怎样，GAP-CCBC告诉大家该怎么做。”

    目前，全国学术会议非常多，区域性会议也很多，但多数会议谈理论多、谈实践少，对于临床危重急救和疑难病例分析不足。虽然规范是学术推广的重要目的，但单纯讲授理论，没有针对具体病例，不结合互动和讨论的形式往往收效不明显。因此，他思考良久，打算创立指南和实践-临床疑难病例研讨会（GAP-CCBC）。其目的就是正确理解指南，灵活用于实践；缩小指南实践差距，解决临床疑难危重问题；取得最佳疗效，服务广大心血管病患者，争取实现指南全球化和实践个体化的统一。

    而且海医会的交流还要针对海峡两岸四地的特点：港台地区虽然人口和面积无法与大陆相比，医生的数量也相对较少，但他们与国际接轨很早，诊疗很规范；所以大陆的医生要向台湾专家学习美国式规范、向香港专家学习英国式规范、向澳门专家学习葡国式规范。港澳台三地向大陆的同道学习“杂病”，因为大陆病例资源丰富、病种多、病例杂、疑难重症多、治疗风格杂。

    杨教授又重申了海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会的宗旨，“加强两岸学术交流，促进学术交叉融合，缩小指南实践差距，共同提高临床水平”。贯彻“交流互补，指导培训，普及提高”十二字方针，以期为广大的心血管医务工作者提供新的视角和新的思路，对临床实践起到一定的帮助作用。

    他认为，“科学研究告诉我们可以做什么，指南告诉我们该做什么，注册研究告诉我们实际做的怎么样，而GAP-CCBC就是告诉医生怎样才能做到最好！”