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医改的重点在哪里

2012-09-20 14:24  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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    权威人士称需一系列政策制度保障必要时可上升为国家法律

    日前,国家卫生部网站公告称,医改方案公布4个月来,中央财政已下拨资金716亿元,启动实施了基层医疗卫生机构建设、重大公共卫生项目等一批重点项目。此外,国家基本药物制度、公立医院等重点改革正稳步推进。

    30年来,我国医疗卫生事业走过了一条曲折的道路。教训之一就是,财政投入不足,使得很多公立医院为了生存和发展,过度治疗,盲目趋利,甚至形成了种种不合理的潜规则,加剧了群众看病就医的负担。

    实践证明,这样的做法既违背了我国医疗卫生事业的宗旨,也不符合中国国情。只有让医疗卫生事业回归公益性,才能真正解决群众看病就医的难题。最近一段时间,上至中央,下至地方,密集出台了一系列深化医疗卫生体制改革的措施。本网特别报道,为您解读医改措施在破除潜规则、回归公益方面的推进状况和未来走向。

    医改五项重点工作公布 将初步建立国家基本药物制度

    今年医改将重点解决607万破产国企退休人员参保问题,首批医改细则有望本周公布 “二线”企业被拒之门外。

    “箭在弦上,蓄势待发”———当下中国医改的推进状况,堪当此语。

    来自卫生部的消息称,截至目前,山西、江苏、安徽、福建、江西、山东、河南和陕西8个省制定了本地区医改实施意见。辽宁、湖南、广西、西藏等12个省(区)召开了医改工作会议,全面动员部署医改工作。与此同时,各地还尝试推出了“提高新农合报销比例”、“基本药物开展零加成试点”、“公共卫生服务落实到基层”等一系列创新举措。

    长期以来,医疗领域潜规则盛行,成为困扰群众看病就医的最大难点之一。一个已经明确的消息是,《公立医院改革试点指导意见》将于近日下发,卫生部将选择12个左右地市级城市的100家公立医院开展试点工作,并于10月正式启动试点。对此,有业内人士认为,医改的成败关键系于公立医院改革,公立医院改革的关键又在于如何真正破除长期存在的医疗潜规则。改革能否如人们所愿,尚待时间检验。而要想“保险”,就必须在适当的时候,将经过实践检验的医改成果上升为国家法律或法规。

    潜规则盛行开

    大处方、动大手术的背后,缠绕着一条由潜规则串联起来的长长的利益链条。在公立医院看病,普通病人最害怕的就是开大处方、动大手术,而这往往是某些医生最热衷的事情。

    在进入本文采访前,北京一位姓林的女士向记者反映,她得了子宫肌瘤之后,到一家三甲医院诊治,被通知要施行手术。当自己上了手术台之后,主治大夫问她的丈夫,有一种根治的办法想不想尝试,丈夫来不及多想便在手术单上签了字。“手术结束后我才发现,所谓的‘根治’办法就是将我的子宫和卵巢全部切除!”

    怒不可遏的林女士找到这名大夫理论,对方回答,“你丈夫在手术单上签字了”。

    “手术最后的把关权在拥有专业知识的医生手中。难道别人要切心切肝医生也照做吗?”林女士愤怒地质问。

    在与院方交涉的过程中,林女士得知,在施行手术之前,妇产科主任已经查明了她的病情,并指示主治大夫,“患者年龄不大,子宫肌瘤又属于危害不大的疾病,因此,没有进行手术的必要”。但是等妇产科主任离开后,主治大夫硬是将林女士弄上了手术台。

    在与院方交涉了几天后,林女士被告知,“施行手术的主治大夫已经离开医院,下落不明,初步断定系主动与医院脱离关系,因此,医院没有义务承担此次手术造成的后果”。

    手术后,林女士经常尿血,十分痛苦。再次与院方交涉后,对方同意免费为林女士治愈手术后遗症。

    有业内人士透露,医院之所以难以遏制“开大处方、动大手术”的冲动,是因为其背后缠绕着一条由潜规则串联起来的长长的利益链条。

    为了治理医疗腐败,降低药价,自2000年开始,各地医院开始实行药品和医疗器械集中采购招标制度。然而记者在采访中了解到,随着时间的推移,招标在一些地方开始变味,在医药代表、各大医院以及部分专家的“互助”下,集中采购招标成为抬高药价、集体寻租的腐败平台。其最后的结果是,让患者背负沉重的负担。

    一位医药代表给记者算了一笔账。他说,药品进医院,从招标专家组到医院的院长、分管副院长,从药房主任(或药剂科长)到处方医生,甚至统计员、会计,“处处都得花钱”。而这些费用最终都要患者买单。

    一家医院的专家向记者透露:在同类药中,医院领导往往倾向于招进那些价格昂贵的新品种药,因为“新药”附带着高额的回扣。“在医药集中采购招标之前,院领导便位居药品消费利益链的最高端;实行招标之后,这样的格局没有太大变化。”

    “院领导如果需要招标药品,他就会在有关药品展销会露面,并把生产这种药品的厂家全部邀请过来。这时,院领导往往会给各厂的医药代表‘相面’,他要观察、感受哪些人更面善一些、更可靠一些。价格不是问题,质量也不是问题。如果他感觉这个医药代表靠不住,即使送再多的钱也会被他拒之门外。而一旦他接了药商方面的钱财,就立即成了利益共同体。”这位专家说。

    除了院领导外,普通医生也想从药品招标中“分一杯羹”。

    “哪怕一个品质优良的大夫,要抵挡‘新药’回扣的诱惑、给陌生人开廉价药,也是一件非常不容易的事。”一位医生告诉记者。

    采访中,这位医生的话得到了多次印证。不止一位医生向记者抱怨:人家搞医药批发和招标的,买豪宅,购别墅,而我们开处方拿点小回扣,又算得了什么呢?

    上述医生还向记者道出了医院内部一个颇具讽刺意味的招标潜规则:同类药品中要招上一种最便宜的,它是为院里职工及亲朋好友们准备的。所以,治疗同样病症的药,医院里既有价格低廉、药效稳定、毒副作用清晰的“老药”,又有昂贵的“新药”。它们价格的差别往往是几倍甚至几十倍。而前者,与普通患者是无缘的。

    “招进便宜药还有一个作用,表明医院招进了各种档次的药品,用以满足不同层次患者的需求,可以轻松应对所有的监管。”这位医生说,上大手术和开大处方本质上差不多,也意味着多用药多提成,都属于过度治疗,医生和医院都能增加收入。

    对此,林女士感到非常难以理解:“就因为医生想做大手术,想获得更多的提成,就要把我明明不需要切除的子宫和卵巢给切了?”

    路径选择

    无论是基本药物制度,还是权威的诊疗标准,在制定和实施中最难突破的环节都是利益。

    对于公立医院的潜规则,中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰认为,“不要将其过度神秘化妖魔化,而是要正视它,仔细考虑怎么去解决这个问题”。

    “开大处方,从根本上说,是以药养医造成的。应该说,以药养医现象的存在有其不可避免的一面。这是因为,现行政策允许西药15%,中药30%的加成。而不合理之处在于,这一政策在实际操作中被滥用了。可以说,医院和医生是搭了卖药加成的便车,牟取了医院以及医生个人的利益。”王虎峰说。

    要想解决以药养医的问题,王虎峰认为,首先应该从政策上予以考虑。“最省事的办法就是硬性规定药品零加成。但是,另一个非常现实的问题就会浮出水面———有没有别的筹资来源,可以弥补医院资金的不足。就现在的平均水平来说,全国医院的药品收入占到了一半以上,可以想象,这样大的一笔费用,现在不允许医院和医生获取了,那靠财政或是其他的资金渠道恐怕是很难做到的。”

    “因此,”王虎峰说,“我们可以考虑另一条思路,通过相关制度设计尽量克制医生多开药的动机,保证用药的合理。此轮医改提出了基本药物制度,通过提供安全、经济、高效的药物来替代那些贵重药品,降低医疗的总成本。”

    而对于动大手术的问题,王虎峰认为,“比开大处方更复杂”。“在发达国家,虽然有很多免费医疗,但是诊疗标准是十分严格的。也就是说,患者不会随便治疗,确实需要才做,这些诊疗标准都是由国家权威技术部门发布的,最大限度地保证了治疗的合理可续,杜绝了小病大治。”王虎峰认为,重新提出医疗技术路线的选择问题,有着极为现实的意义。

    王虎峰说,就医疗市场的特点来说,如果没有权威的技术路线或者说诊疗标准的话,将会造成医疗资源的极大浪费。“通常情况下,人们都会自觉不自觉地选择小病大治,过度治疗,这不是医生一个方面的问题,患者也有这个需求。对医学并不了解的人的直觉是,最好的医生,最贵重的设备,就是最好的。如果没有规范的标准,医生也会就高不就低,除了利益驱动外,对患者也好交差。”

    无论是基本药物制度,还是权威的诊疗标准,在制定和实施中最难突破的环节都是利益。“医改不能看成一个专业问题,而是一个公共管理问题,但是我们在制定医改的公共政策时仍然结合医学的规律。所有的制度或是标准都不会很高深,但实施起来都会很难,难就难在任何制度或标准都是一个利益导向,出台之后总会有人得利有人受损,这是一个利益的重新分配过程。这就是为什么医改配套的制度或标准迟迟难以出台的原因。”王虎峰说。

    未来目标

    公益性的回归则不能靠医院本身,而是需要一系列良好的制度措施;在适当的时候,这些良好的公共政策需上升为国家法律或法规。

    此轮医改对公立医院的改革目标提出了四句话———“政事分开,管办分开,盈利与非营利分开,医药分开”。

    对此,北京大学中国经济研究中心教授、新医改方案起草者之一的李玲则认为,就公益性和非营利性的问题而言,两者还有一定的区别。“真正的公益机构不仅仅是不营利,还要追求社会效益的最大化。应该坚持公立医院的公益性不动摇。公立医院的试点到现在还没有任何模式,也就是说还没有实质性地启动。在我看来,真正的公立医院就是政府的派出机构,完全是公益性质。公立医院其实不是要政府投钱全包,而是要从外部的管理机制,到内部的运行机制,由政府负责监管好。”

    但李玲说,医院公益性的回归则不能靠医院本身。“医院没有积极性做公益。作为微观经济活动主体,医院一定会考虑自己的收入和收益最大化。保障公益性需要一系列的保障措施,需要定位和任务,说到底就是国家层面的方针政策。”

    “总的来看,公立医院改革确有很多困难。目前已经有了很多政策原则,应该整合起来,形成一种机制,有利于合理科学地提供医疗服务,有利于医疗模式的可持续发展,在社会主义市场经济条件下更好地提供医疗公共服务,走出公立医院改革的困局。”王虎峰说。

    “合法化也是公共决策的一个重要内容。”有业内专家点出了更为关键的问题———医改方案目前是作为一个政策性文件下发的,并非完全意义上的法律,缺少政策执行者相关的权利义务安排和责任追究等方面的内容,这可能会影响到它的实施。我国关于医疗卫生方面的法律法规也有一些,但是没有一部完整、全面的健康法。因此,这项起点良好的公共政策在今后的执行过程中应该不断地修改完善,并在适当的时候上升为国家法律或法规

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