今天将出席在广州举行的“西部行”义务讲学活动，之后驱车赶到梅州搞调研。这些活动都是落实强基层、建机制的工作。陈竺部长在两会期间说过：县级医院担负着70%，9亿人的医疗任务，所以这一块如果改革能够出现突破，是非常利民惠民的。公立医院改革的任务很重，我们把县级医院改革作为一个突破口。——非常精辟，非常正确！然而，窃以为，找到突破口不是问题，关键就在：县级医院何以成医改的突破口才是我们落实我们宏大理想要回答和解决的问题！

    县级医院改革究竟缺什么？缺钱还是缺人？财政投入固然非常重要，但也不简单是财政问题。整个医疗服务系统，有人力资源的问题，我国整个医疗资源总体比较短缺，特别是优质医疗资源，优质医疗资源不是那么容易形成的。陈竺部长说过：我们这些年，一个是在基层医疗卫生上“欠账”太多，改革增加了投入；再一个公立医院改革实在是太复杂了，有些工作路线还不是太清晰。陈竺坦诚：公立医院深层次的问题，比如“四个分开”，“治理结构”等都不是特别简单的。

    然而，事实上，人们殊不知长期以往制度给医疗体制种下的恶果如何根深蒂固，现在到“手术摘除”的时候，才感觉到棘手，才知道错综复杂，“深水区”之难涉！“以药养医”这条毒藤上结满恶果已经与多方利益苦苦胶结在一起，更重要的是使政府渐渐淡忘了自己的责任！陕西神木和广东高州提供了两种不同的样板，一个是政府投钱，一个是政府省钱。但是人们有没有从民众所期望的、医院和医生所期望的去想呢？

    神木模式是政府从财政拿钱补贴需方，让医院进行效率的运营。政府提供近似全民医疗、报销比例较高的医疗模式，病人看病自己掏的钱比较少，政府掏的钱比较多，到医院看病的人就多了，医生水平和收入也高了，这样病人和医生都高兴。因此，人们评价：这取决于县政府的财力和有没有为老百姓分担的态度。

    广东高州市人民医院，则是竞争医保基金的、按照市场规则去做的的典型，几乎也是目前全国的缩影。高州的模式是政府没有给钱，政府完全去行政化，不再干涉医院的行政权、人事权和财权，完全放手让院长一人决定医院事务，虽是公立医院，但几乎完全按照市场营销的法则去运营。同时医院也大胆“创新”，大胆裁员节流，推出“薄利多销”，做一些原本县医院不敢做也不给做的手术，同类手术的价格比省城大医院明显下降。营销做好了，病人多了，医院收入也多了。但是与同级、同地区比价格并没有明显下降，因而造成一个误区：政府“无为而治”也提供了一个低价的医疗服务。人们就评价：重点在于政府愿不愿意放权。

    这两种模式，众说纷纭，莫衷一是，即使如此轰动，却没有权威部门敢于评价其可行性，只是在问为什么不能移植。然而，南北各自跳着没有音乐伴奏，没有人伴舞的“独脚舞”，是苦是乐，只有业内人士知道。不管神木还是高州，他们既没有“神”之处，也没有“高”之处，他们根本没有从体制与机制上伤筋动骨，同样是一条藤上的两个苦瓜！何故？——“以药养医”依然，医生价值没有得以回归。

    神木模式虽然是我们向往的，但是政府没有如此“高尚”的执政理念，畏惧背上沉重的包袱；高州模式虽然政府可以不投入，但政府的责任有何存？目前绝大多数医院，包括县级医院的发展都是依靠医院自己贷款，（县）政府如涉入这项改革将扮演何种角色难以确定，不管神木模式还是高州模式难以在全国大范围推广。这就意味着，县级医院改革或许不会那么容易被突破。

    以药养医大家都知道带来的恶果，但是当要政府承担补偿的时候，是否又踟蹰不前呢？因此，药品依然是将来想当长时间医院的主要收人来源。以县级医院为切人口，切除以药养医的医疗“顽疾”也许是卫生部的期待。但是利益面前，不管是部门利益还是个人利益，县级医院短期内要使其真正脱离以药养医，可能还存在一定的难度，尤其是在部分县级医院背负一定债务的背景下，政府一时没有勇气面对如此“沉重”的包袱，只能让药品仍将是医院的主要收入来源。

    当前，基本药物制度已经基层卫生院和社区中心全面铺开，表面上好像欣欣向荣，但实际上我们还是不敢面对新的困境，也因此使药品“零差率”尚未敢延伸至县级医院。究其因，皆因如何补偿困扰着县政府。如果也像基层卫生院一样实行收支两条线，就需要政府全部把它“背”起来。医院可以把药品这块切掉，可是务级财政并没有计划来补贴这部分，这就是医药分家推了这么久还分不了的原因。

    目前县级医院的生存和发展确实面临严峻挑战。最近由艾力彼公司做的全国县级医院综合实力排名就知道，即使是前100名，他们的差距甚远，实力总分值在3倍之遥，更不要说其余万所县级医院了。虽然目前中央公立医院改革突破口在县级医院，也给县级医院“大量”资金的投入，然而机制没有形成，县级医院长远的生存机制没有形成，他们既没有三级医院丰富的优质医疗资源，也没有社区卫生服务中心、乡镇卫生院更优惠的政策，如何使群众大病不出县没有有效的手段。生存都不能保证，发展又谈何容易？

    覆盖众多人口的县级医院的改革，究竟该取道何种途径，政府究竟在其中扮演何种角色？ 我们的目标是使县医院达到二甲医院水平，但实际上的问题很多。就一个简单易行的信息化的建设，我们的政府就不愿意多投一分钱。其他的人才培养计划同样是画饼充饥，大医院支援小医院，托管小医院这样一种医疗集团的设想本来就是市场的产物，或者说是一项可望不可及的事情，因为，政府总想希望大医院行驶一些公益性，事实上，我们没有清楚地认识到，公立医院的公益性不是靠医院来实现的，而是政府通过医院来实现，这种“通过”就是一种实实在在的投入！虽然我们认为政府向公立医院“买”服务不可思议也很难听，但政府投入不足的时候也只能这样做，还爱什么面子呢？

    我们总是希望医疗市场开放能否把这个医疗费用降下来，但是陈竺部长已经看到那只是一种奢想，他说，要想“市场”将费用降下来，比较说，在很多国家，民营医院提供的往往是比较高端的服务。在基本医疗服务中引入竞争机制，我想还是要靠公立医院。从陈竺部长的观点可以看出：公立医院如何让出高端的空间给民营医院发展还是一个值得探讨的问题！公立医院如何提供基本医疗呢？无非就是政府勇于承担责任！丹麦大使说：美国就没有这个勇气！如果中国政府有闲钱的话，就学美国吧！