公立医院改革进入攻坚阶段，支付制度改革被寄予厚望。2011年7月，北京市祭出大手笔，在北京大学第三医院等6家医院启动按病种分组付费（DRGs）试点工作。2011年10月8日，北京大学第三医院正式开始对106个病组实行DRGs结算。截至2012年1月31日，办理出院病人18200人次，医保病人6440人次，参加DRGs分组4046人次，入组2040人次，实行DRGs结算1685人次，占医保病人的26.16%，试点平稳。

    ■DRGs既有约束又有激励

    早在2003年，北京大学第三医院就开始关注支付方式改革，选派时任医疗保险办公室主任的胡牧去澳大利亚学习。胡牧回国后牵头做按病种分组付费的研究课题，参考国际经验，制定《国际疾病分类（ICD —10）临床版》和《国际手术操作分类（ICD — 9）临床版》。可谓“十年磨一剑”。

    在仔细考量几种付费方式的利弊后，北京大学第三医院决定落子DRGs.

    该院院长陈仲强说，DRGs是一种给病人分类的方案，将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。分类的基础是病人的诊断，在此基础上将年龄、手术与否、并发症及合并症等情况进行综合考虑。DRGs中设有疑难系数，如果疑难系数明显下滑，说明收治的病人比较简单。应用DRGs可以对所有疾病成本构成进行分析，哪些合理、哪些不合理，不合理的成本是不是该取消，是不是用了适宜技术等。DRGs对医院和医生既有约束也有激励，鼓励多劳多得，不容易产生推诿病人的问题。

    该院副院长金昌晓说，DRGs的分组充分考虑到不同病例临床过程的差异，同时也考虑到不同病例治疗过程中资源消耗的差异，因此同一个DRGs分组内的病例具有同质性，解决了病例标准化的问题，同时使不同医院之间进行绩效比较成为可能。

    ■与临床路径完美搭档

    金昌晓告诉记者，实施DRGs，有几个基础条件。一是平均住院日。2011年，三院平均住院日降至6.87天。二是医疗费用在较低水平。2010年，北京市门诊次均费用是429元，三院是367元；北京市出院病人人均费用是19386元，三院是14294元；三院的药占比在41%～42%之间，低于平均水平，出院病人费用里药费没有增长，2007年出院病人药费是3500元，2009年是3400元，2010年是3600元。这些做DRGs的条件三院都符合，所以实施DRGs不是特别费劲。另外，DRGs和临床路径是完美搭档，如果临床路径不与支付方式改革结合起来，医生的积极性会大打折扣，会使实际纳入临床路径管理的患者数量较少；一旦和支付方式改革结合起来，科主任和医生投入的精力会大很多，各科室自己就会动起来。现在医院各科室都有临床路径专员，把最近几年科室的数据拿出来分析，科里讨论，医务处每月组织各科室临床路径专员交流一次。医院的信息系统也是一个重要支撑，准确采集相关数据，对推进DRGs很关键。

    ■病案填写一定得准确

    实施DRGs对病案要求很高，如果医生诊断写得不准确，较复杂病例可能被分在较简单疾病类别，医保支付的费用就会较少，对医院来说就可能亏损。对此，普外科临床路径专员张春很有体会。过去填疾病诊断可能比较简单，比如写急性阑尾炎，现在就不能光写这个，医生要把诊断写全，如是否合并糖尿病，或是否有肺炎。

    据胡牧介绍，从2009年数据分析，医院各科室都存在超过支付标准的病例，有20个病组的平均费用高于支付标准，有10个科室平均费用超过支付标准，其主要原因是病案首页填写不准确，药品、耗材费用较高，因此医生一定要准确填写病案首页，要选择好主要诊断（资源消耗最多、危害健康最大、影响住院时间最长的），尽可能填全次要诊断，手术操作难度大的、复杂的诊断放在前面，注意呼吸机使用时间填报。科室要制定好临床路径，相关医务人员要多参与标准的制定，在诊断、手术操作、药品、收费分类工作等方面有问题及时与病案室、药剂科、物价科沟通，做到针对每位病人合理用药，合理使用耗材，保证质量，降低成本。

    金昌晓说，过去医生疾病诊断编码的准确率是70%，实施DRGs后准确率是92%～93%，现在已达到96%以上。

    金昌晓告诉记者，医院在106个病组外还将进行模拟DRGs结算，希望多积累病例数据，为下一步扩大试点做准备。

    ■变化已经开始

    实施DRGs可以使科室绩效情况一目了然。据金昌晓介绍，在该院实施的106个病组中，有1/3亏损，2/3盈余。总体盈余1150万元，亏损540万元左右，态势比较好，否则可持续发展有问题。亏损较多的是妇科，内科、神经科重症病人多也亏损了，外科盈余多，骨科盈利182例、亏54例，妇科盈利69例、亏103例。医院对此分析了原因，比如妇科亏损较多，是因为实施单病种付费的时间长，费用本身已经压得很低了。

    张春说，医院在一段时间后会给他一张表，提醒科室费用情况，他会反馈给医生，对超费病例也会分析原因。

    据张春介绍，外科有十几个病组实施了DRGs，占普外科手术1/10强的甲状腺良性手术，由于手术复杂，需要全麻，而医保给付费用较低，所以甲状腺病种超费多，大多是亏损的。腹腔镜下肝胆胰手术，只有单纯的胆囊切除是盈利的，其余的都亏损，原因是分组太笼统了，一旦需要合并胆道探查，费用就高了，阑尾大部分是亏损的，疝气属于轻微超费。

    张春认为，DRGs是一个可以控制医疗费用、调控医生诊疗行为的经济杠杆。比如DRGs能抑制抗生素滥用，如果想知道有没有医生违规使用抗生素，医务处拉个菜单，把抗生素使用频率算出来，就能知道医生抗生素用得规范不规范。借助DRGs，医院对科室的管理更精细，原来老感觉某医生开大处方，或手术合并症多，或老违反诊疗常规，但那只是一种感觉，没有数据支撑，现在哪些医生超费病例多一目了然。

    张春说，实施DRGs后，医生的诊疗行为越来越规范，以前临床路径的推行是被动的，现在已经变为主动。

    对话院长陈仲强——

    改革不能急于求成

    记者：一些人害怕支付方式改革会打破医院的惯性运转，增加管理难度。您对此怎么看？

    陈仲强：不科学的支付方式对医院会有负面影响，加剧医患矛盾。因此，我们应该认识到，支付方式改革不光是政府的事，医院应主动参与，寻找一条合理的改革路径。从我们医院的实际情况看，也需要通过DRGs项目提高运转效率和效益，促进管理水平的提高，力求在竞争中处于不败之地。

    记者：DRGs在很多地方遇冷，您认为主要难点是什么？

    陈仲强：首先是观念的转变。在管理工作扎实的三甲医院，只要领导班子统一认识，各部门协调配合，也不是那么难。在实施过程中，管理层应该首先认识到，不能把困难转嫁到医生头上，不过多地改变医生的习惯。比如，由病案科负责将疾病诊断转换成国际疾病编码等。其次，科学制定收费定额标准是改革的核心。

    记者：DRGs实施过程中，如何解决保障患者权益、新技术应用等问题？

    陈仲强：DRGs是一项非常复杂的工作。要保证患者利益，必须建立临床路径实施的监控系统。应用新技术既需要专业评估，也需要医保部门调价的支持。我们认同DRGS是方向，但不能急于求成，在很多环节还要做艰苦细致的工作，需要不断探索、调整完善，不应期待一下子就能既把费用控制住，又能提高医疗质量。