北京医保基金一年间从结余变成入不敷出，凸显医保管理存在制度性缺陷，仅靠总量控制难以解决问题。

    有关北京医保基金的种种猜测，随着一份通知的下发不胫而走。

    在这份《关于基本医疗保险基金实行总量控制的通知》中，北京市人力资源和社会保障局提出：要对北京市基本医疗保险基金的费用支出，按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行总量控制。

    按此原则，在整个2011年度，不同级别的医院将面临不同的费用增长控制指标：三级医疗机构的费用增长率不得超过18%；二级医疗机构增长率不超过25%；一级及一级以下定点医疗机构增长率不超过30%.

    令人意外的是，这一年度总量控制目标，不是在2010年末，也不是在2011年初，而是在2011年7月全年已经过半之时下达。此前，北京医保一直采用按项目付费，从未对医疗费用进行过总量控制。

    突如其来的控费，令医院措手不及：“年中才提总量控制，要保证不超额，我们只能压缩服务量”；还有医生反映：“今年的医保拒付比往年多”。

    猜测由此引发。一位北京某三甲医院工作人员说，“北京医保没钱了”；另一位长期观察北京医保的研究者则称，“北京医保的资金使用出了问题。”

    “实时结算”释放医疗需求

    对北京医保费用入不敷出的担忧，最早来自医保部门自己。

    财政部网站信息显示，3月29日，北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发曾公开透露，2010年北京市医保结余11亿元，“目前的收支平衡度已达到最佳最极限的状态，若医保再提高经费将超支。”

    《中国统计年鉴2011》显示，2010年，北京医保基金共收入298.4亿元，支出290.4亿元，历年累计结余为195.9亿元。若以全年40%的涨幅计，则2011年，北京医保需增加支出近120亿元。

    如此高的涨幅，与北京医保今年起实施医保卡“实时就医”新政有关。

    2011年1月起，北京将此前试点多时的“实时就医”推向了所有定点医院的门诊和住院，全市所有在职职工、“一老一小”、无业居民都可以去自己选定的定点医院持卡就医，实现费用的实时报销结算。

    “实时报销结算刺激了医疗消费。”北京大学人民医院一位医生表示，“以前大家会掂量着年底报销会不会出问题，看病、开药、住院都会悠着点，现在，需要医保报销的部分当时就实现，很多人不再有顾虑。”

    不过，若仔细分析历年数据会发现，北京医疗花费的快速上涨始自2009年。2008年，北京医保基金当年收支结余高达58亿元，结余率在全国处于前列；2009年，结余减少为30亿元；到了2010年，更下降到18亿元。

    2009年是新医改元年。迄今为止，这轮医改中得到各方认可的一大成就，便是医改覆盖面的扩大和医疗保障水平的提高。

    如此转变，“惠民”效果很明显：2010年的全国卫生总费用显示，各级政府预算投入所占比例已由十年前的不足16%提升到28.6%，医疗保险等社会筹资从20%提升到35.9%，城乡居民个人支付比例从60%降至35.5%.

    控费博弈与尴尬

    面对基金风险，一位专家毫不客气地说：“医保部门惊慌失措了。”

    “204号文”对可能超标的医院提出了严厉的处罚措施：“视超额情况实行约谈及缓支医保费用、全市通报、黄牌警示、解除协议等处理。”

    据了解， 该文下发之后，控费目标又被层层分解：各区医保机构根据所掌握的资金总量和辖区医疗机构数量、规模等，给各医院下发了具体的总量控费目标；各医院再据此核定了不同科室的控费目标；在一些医院，控费目标又被分派到医生头上。

    北京三甲医院一位放射科医生透露，他们被规定一天内同类的检查中，所涉及的不同身体部位不能超过三个。

    在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，北京医保总量控制目标在年中下发，是“半道上改变游戏规则”，暴露其公共预算管理的缺失。“医保基金也是公共预算的组成部分，应该根据总量以及和医院的谈判进行预算管理。”

    值得注意的是，无论北京由“实时结算”引发的就诊潮，还是全国由降低结余率、提高报销比例引发的医疗花费快速增长，都让很多人“始料不及”。

    中国医保研究会的一项研究显示，目前医疗费用的快速上涨，首先应归结于医疗需求的释放与增长，其次则与由过度医疗等造成的医疗浪费有关。

    参与该研究的中国医保研究会张杰表示：“前者带来的增长是合理的。所以目前的控费改革，主要还是以压缩医疗浪费为主。其中有20%的可压缩空间。”

    问题是，该如何将这些水分挤出来？事实上，总额控制在北京之外的多个地区也已实施多年。不过，医院和医生向来对总额控制颇有微词：“总量是如何确定的？有没有考虑到医疗需求和医疗成本的上涨？”

    这种总量控制常常显得简单粗暴，最常见的做法是拒付。全国政协委员、前中国医学科学院肿瘤医院院长赵平曾在多个场合举例，徐州市的几家公立医院曾面临几千万的医保资金拒付。

    医院也会用各种方法规避控费。2011年5月，上海市卫生局、市人力资源和社会保障局等部门联合发文，要求医疗机构“把‘因病施治、合理医疗’的各项措施落到实处”。

    文件中罗列了上海医院存在的一些问题，包括：要求病人办理“假出院”手续或让未达到出院标准的病人出院，简单机械地限制病人住院天数；限制慢性病人用药、不配备病人治疗必需药品；过度使用医保范围外的药品、诊疗项目、服务设施；甚至通过各种方式要求参保人员自费承担医保范围内的药品等问题。

    “医保控费中必然出现博弈。问题是，在现有的医保体系下，谈判机制仍然没有建立起来。”顾昕说，“医疗花费总量应由医保和医院双方协商，若始终不能达成一致，则可以提交人大讨论决定。”

    除了医保基金风险，北京市发布“204号文”还有另一重背景：2011年5月31日，人力资源和社会保障部下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出“推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。”

    不同于总额控制、总额预算，总额预付是指医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度。在一年内，医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用。

    理论上，这种机制的好处是，医疗机构会有节省费用的动力，医院和医生的行为将由此改变。但在顾昕看来，目前推行的总额预付大多变了味。他指出，总额预付的核心是“结余自留、超支不补”，只有这样，医疗机构才能主动寻求动态平衡。但在一些地方成了结余按实际花费支付，超支不补。结果是医院毫无控费积极性，十分被动。

    “有些地方即便实行了总额预付，医保部门还是将大量精力花在审核病历是否合理，这违背了总额预付的初衷，和之前的按项目付费有什么区别？”顾昕说。

    一位熟悉医保管理的业内人士称，当前医保管理中有很多令人啼笑皆非的“土方法”：“比如你在北京的三甲医院经常可以看到一种医保部门下发的红头文件，写着某某药超出总量了，需要控制。管理细到这个程度，究竟是好还是坏？”

    未来隐忧

    北京今年究竟花了多少医保基金，历年基金流向如何。

    一位专家透露，除了统计年鉴公布的参保人数和宏观的收支情况，医保的很多信息只在某些场合口头传达。

    “医保基金需要更加透明。不仅要公开收支，还应公开流向。这既是对医疗保障制度的监督，也有利于对医疗机构的监督。”顾昕说。

    从全国范围来看，当前医保基金仍有不小的结余。2010年，全国医保基金当年收支结余770亿元，累计结余5047.1亿元。“医疗保险基金总体上是平稳的。”张杰说。

    但结余表象下的潜在风险也不容忽视。尽管全国以及大部分省的医保基金都有结余，各县市却并不平衡，一些县市的医保基金已出现赤字，医保基金当年收支的入不敷出并不罕见。

    湖南省邵阳市医疗和生育基金管理处征缴科科长邓淇夫，2010年发表于《中国医疗保险》杂志的一篇论文对邵阳市医保基金进行了分析。结果显示：基金的大地区平衡掩盖了小地区的不平衡；基金累计结余平衡掩盖了当期的不平衡；基金的总体结余平衡掩盖了具体项目的不平衡；基金账面平衡掩盖了实际的不平衡；基金账面结余的平衡掩盖了基金缩水。

    除了近忧，医保基金还有另一隐患：随老龄化而来的退休人员的增加。

    仰赖庞大的外来就业人群，这一矛盾在老龄化严重的北京目前尚不突出。

    数据可见，北京参保的在职职工人数增长快于退休人员的增长。但从长期来看，多位专家指出，随着老龄化加剧，中国医疗保险中“退休职工不缴保费”的规定，将使医保基金面临越来越大的压力。中山大学岭南学院风险管理与保险学系副教授宋世斌通过精算建模测算出中国医保将在30年后出现较大债务。

    在同样来自中山大学的教授申曙光看来，老龄化对医保的压力已近在咫尺。与养老保险已采取“部分积累制”不同，中国现行医保制度为“现收现付制”，但退休人员不需缴费。这一政策有着转轨时期复杂的历史背景。申曙光指出，这属于计划经济时期历史遗留的医疗保险“隐性负债”，虽然应当由政府承担主要责任，但是未能在医保制度转换时进行必要的评估和清算，因而全部转嫁给新制度实行之后的年轻一代职工医保的参保人员。

    这使单位和在职人员承担着双重的缴费负担：一方面是为在职人员自身缴费；另一方面，还要为旧制度下退休人员的医疗费用埋单。这一当初“权宜之计”的风险已日益凸显。

    “当前医保基金最直接的压力来自医疗费用的上涨，控费是第一位的；但是老龄化以及制度缺陷带来的风险同样不容忽视，必须从现在起就着手应对。”申曙光说。