60）患者男，50岁。发烧咳嗽。全身疼痛2天，从上级医院转来打点滴（返乡农工），

    处方：0.9%盐水500毫升，加入曲泰松1克的3个，

    5%500毫升的糖，加入清开灵20毫升。

    5%500毫升糖加入0.3克克林3支

    我们看到患者颜面略微浮肿，然后建议先查一个尿常规发现尿糖（+++）蛋白（+++），我们立即提高警惕，建议作一个全血分析，及肾功能，又发现肌酐CRE.960vmol/L，WBC38.2X109/L.马上意识到糖尿病肾衰，立即转诊到上级医院避免了一次大误诊

    61）一呕血老人入院，双肺大量湿罗音，无胃病史。神清，经老师提醒才考虑蛛网膜下腔出血

    62）颈椎损伤患者伴左肾挫伤，留置尿管，鲜红血尿，请我科会诊，查；腹胀，叩诊呈实音，尿袋约400鲜红血尿，建议肾脏CT检查，考虑是否手术治疗，后询问护士尿液多长时间没有增加，自尿管注入10ML空气，大量鲜红血尿流出，腹胀消失，叩诊呈鼓音，哈哈

    63）我实习时听老师讲的一件事，科室一天收了一个腹痛病人，但腹部检查无异常，正准备作辅助检查时，一个实习生正按全身体检程序检察，发现病人牙龈上有淡蓝线。原来病人是铅中毒。

    64）我在临床遇到一例病人，最初右侧头痛，呈波动性跳痛。BP不高，考虑为N性头痛，给予药物口服，一日后又回仍然痛。难以忍受。建议CT等辅助检查后回来说大夫说：没事。奇怪又给予药物PO.第七天患者回来说头右侧起了水疱后恍悟＂顿挫型头部带状疱疹＂随调方案逐遇。

    65）我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，见皮肤弹性极差，口唇干裂，小便多，问其有无糖尿病史，自己说无，我坚持查血糖，结果16.7mmol/L，诊断为糖尿病。肺炎。急转医院，第三天患者出现昏迷，后经治无效死亡。好险，我们可是基层卫生站。这个病人是一个危急重症。应当注意一些细微的症状。

    66）前段时间有一老年患者拿着CT片来看病，说有气管炎，老咳嗽。看看CT片，就是慢支、肺气肿的改变，没有什么特殊的，讯问病史，患者说近半年间断有咳痰带少许血丝。说服患者做了纤维支气管镜，发现左肺上叶固有段开口有一新生物，病理为鳞癌。所以对老年患者咳痰带少许血，一定要警惕恶性肿瘤可能性。

    67）记的在实习的时候，晚上和老师值班，来了一位肥胖的昏迷病人。老师让我给他做腰穿，我铺完洞巾做好了标记。麻醉后给以腰穿针以穿刺，针全穿进去也没有液体流出。上下左右都没有成功。老师说我来，他带好手套一提洞巾，呀针扎在标记下2CM处，我汗都下来了！后老师说幸好病人胖，扎不好就到肾脏了。有了那次经历后，做一彻诊疗活动我是慎了又慎。

    68）一日，病人家属急忙跑来给其老母看病，诉母亲自今早半小时还起不了床。到病人家见老人正急噪的自己穿衣，嘴里还嘟囔着说不清楚。于是叫病人平卧不要着急，查瞳孔一大一小，言语不清，右侧肢体肌力3级。测BP190/100mmhg，无呕吐，当即考虑脑出血。嘱其立即入院治疗。刚到院病人意识开始模糊，急诊大夫考虑脑出血。遂与按脑出血治疗，因为病人症状酷似，没必要再行检查。先抢救病人要紧。但病人家属极力要求做ct 检查，做就做吧。结果一出全身冷汗，大面积脑梗。哎！有时光凭症状不做相应检查也是不行的，搞不好会害死人！！！

    69）一次值班时，遇到一急诊病人，男，58Y，病人抬入医院，昏迷不醒，呼之不应，BP70/30MMHG，追问病史，糖尿病10年了，无其它病史，自认为是糖尿病酮症酸中毒，应立马降糖补液治疗，但转念又想，这么严重的病人，还是请示一下主任吧，立即打电话，主任说“别急，先查血糖，很可能是低血糖休克。”啊？？？立马查血糖：1.1mmol/L，立即给10%GS静滴+50%GS静推，病人渐清醒，好转。再问病人，自述自已长期自测血糖，自已注射胰岛素治疗，用多少家属也不知道。啊？原来是胰岛素用多了。总结：凡事不能想当然。

    70）以前曾带一病人到大医院看病，患者主要的症状是尿频多年，偶有尿痛，近个月来伴有尿血，做了B超和CT都是双肾多发性囊肿，给予抗炎和止血等处理后好转，停药后复发且症状较前加重，伴乏力精神不振，又去复查B超和CT，仍认为是双肾多发性囊肿，后来我又请示泌尿科主任，会不会是结核，是否要做个胸片，追问病史，患者二十年前有结核史，已经治愈，做了胸片才发现多个空洞，后来才按肾结核正规治疗，患者症状才明显好转

    71）一患者进食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治疗，疼痛缓解，但身体乏力，持续一个月。一天，患者突然出现腰痛，疼痛巨烈，经检查诊断心肌梗塞，由于患者发病突然、医院条件差，患者死亡。这个教训我终身难忘。

    72）有次有个内科病人血压很低，三天无尿住进了重症监护室，，经过扩容，升压等治疗后无任何好转迹象，并呈下降趋势，一恼火之下给她采取了中凹体位，并静滴碳酸氢钠，结果血压很快平稳上升，后血液分析结果示：代谢性酸中毒。晕！！

    73）经常遇到一些年轻的患者来看病，说咳嗽好长时间不好，化验血拍胸片都无异常，口服或静滴了很多消炎药就是不见好。这种病人你一定要问一句“别人抽烟或家里炒菜你呛不呛”，如果病人回答“干脆不能闻或一闻就咳嗽”，这种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘，有条件做个激发试验确诊一下，没条件直接按哮喘治疗，病人很快就好。所以临床对那些所谓每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况。

    74）某男，65岁。肩部酸痛数月，半夜尤甚。卫生院按肩周炎治疗，效果不佳。来我院，胸片检查：肺Ca.

    75）前几天我这有一病号，女性65岁主诉晨起后心慌头晕，患者有冠心病史，测血压125/80MMHG心率100率齐，查体无阳性体征，我们是基层没有心电图，考虑心肌缺，血脑供血不足，患者拒绝治疗！诉原来也闹过休息一下就好，回家后15分钟突发晕厥，家属给予速效救心丸6粒清醒，我到达后再测血压130/80MMHG心率95律齐意识清楚！神经系统无阳性体征，准备给予培他啶加丹参治疗，一边配液一边给患者说话[因为是在农村出诊在家中输液]发现患者言语表答不太清楚，15分钟后不能说话考虑脑梗塞，嘱转上级医院，结果CT显示轻度脑出血，吓我一跳不知如果早上液输下去会是怎样！以后多注意吧！

    76）实习时临下午下班时担架抬来一35岁男性病人，解粘液脓血便三天，当地医院诊为急性菌痢曾住院三天，现腹泻稍好转，但神志越来越差，检检神志不清，按压筐上神经有反应，三度脱水，舟状腹，我认为是严重脱水的致昏迷，开医嘱补液、补碱（5%~10%的糖，以及碳酸氢钠），测电解质，静脉通道很快建立。这时主任正好路过，叫他看了一下，主任立即说急查血糖，先补生理盐水再说。打了50毫升的药水补马上换下（记不清是糖还是碱了），换上生理盐水。结果BS出来时30mmol/l，诊为糖尿病酮症中毒并昏迷，注射胰岛素后很快清醒过来了。事后想起都后怕，当时幸好主任在，否则等碱和糖补下去真不知是什么后果。

    事后我问主任：为何要想到查血糖？主任说：“腹泻已有好转的情况下，反而出现昏迷，一定是另有原因了”

    77）我刚毕业不久，在呼吸内科病房工作，一天独立值夜班，夜里两点多钟急诊室送来一个“高烧待查”病人，用车推进病房，当天急诊室值班是一位高年医师，我见到病人高烧面容，很痛苦的样子，心里有些怕，怕诊断不清误诊，心里没底，开始认真的查体，结果发现扁桃腺二度肿大可见大量脓性分泌物，我这才松了一口气，原来是急性化脓性扁桃腺炎引起的高烧，使我明白认真查体很重要，如果急诊室大夫认真查体的话也不会把急性化扁的病人收到呼吸内科住院。

    78）经验还是老教授们的多，又精练，我就记了教授查房对甲亢病人的一句经典言：一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手

    79）我有次收治一个老年肺心病患者，经过系统治疗后病情缓解了，可是病人精神下降了，慢慢出现精神症状，连家人都不认识了，查体每有发现确切的原因，还是考虑出现肺性脑病了。按肺性脑病治疗两天不见好，还加重症状了，于是查了个电解值，钾才1.9.马上补钾，下午症状明显缓解。

    80）昨日收一患者，平时心功能不好，本次因活动耐量下降入院，门诊医生考虑心衰收住心内科，结果细问病史，患者四天前开始牙痛，进食少量流质，请口腔科会诊提示牙盈炎，予能量支持治疗后患者症状缓解

    81）本院的一件事，有一老者以''失语2小时''来院求治，门诊医生未认真查体。行头颅ct检查无异常。后发现流涎口水仔细一查为聂下颌关节脱位。这真另人苦笑不得。

    82）我在大内科工作基本上是每天收一些常见病，有一天个急诊诊断上感的病人来了。我经过问诊他说上感几天了，只是在私人门诊输液。但是这几天输液时要吐，我就有点不明白了。继续问下去，他说经常会觉得不舒服去输液，全身没劲。在查体是发现他皮肤弹性差，干燥 ，体型消瘦面色灰暗，似乎还很黑。这时不知道那里的想法怀疑他是不是爱迪森氏病。

    按一般的想法他几天不吃，又有呕吐应该补液没错。但是我没补，把他爱人叫到办公室问了一下性生活的问题。

    结果令我惊喜，他们有半年没有过性生活了。这时我就急查血离子回报结果令我吃惊K6.9MMOL/L，NA113MMOL/L.基本上就是这病了。汗哪，要是给他补了K不就要心跳停了吗，他就是因为在补液（K）时出现的呕吐。这一次告诉我就是补钾之前先考虑一下总没坏处。

    后来经过内分泌科会诊他就是这病，在这之前他3-4年里四处求医但是就是这症状被很多医生忽视了。最后告诉他到上级医院内分泌科看去了。在这之前我没见过此病，只是在看书时注意了一番，在加上我收治过一个西汉氏的病人对这个有一点认识。

    83）在妇产科实习时一件事情印象颇为深刻。

    一46岁农村女性病人下午4：30来门诊因就诊。主诉：房事后一小时阴道少量流血。当时门诊医生做妇检未见宫颈轻糜，宫颈口无活动性出血，子宫附件未及明显异常。尿HCG：阴性。B超示未见明显异常。考虑宫颈炎。未予特殊处理。晚上5：30病人因阴道大出血由救护车接入院。患者出血量较多。血一直从裤子上往下滴。拟：阴道大出血待查，无排卵期性宫血？收住院。立即给予补液，急查血常规。急入小手术室准备行诊刮术。同时仔细询问病史。患者诉同房后感觉下身不适，曾清洁下身并塞药。问为何药，病人说不上来。说是小颗粒的。打开阴道发现整个外阴阴道血染。但非宫颈口所出。遂用窥阴器旋转一圈，发现阴道下壁有一越直径1.5cm大小洞口。正有大量活动性出血。立即考虑患者阴道内塞的可能为高锰酸钾。立即行阴道壁修补术。嘱病人家属拿来的药盒证明了这一点。事后想来很是后怕。详细的追问病史对医生来说至关重要。因该女性没有什么文化，将女儿坐浴的药物当成了塞的药物。

    84）今来一病人，诉心慌，气短。自感说不上来的不舒服。查体一切无异常发现，死活找不到原因，急坏了。半小时后追问病史时发现病床旁地上有一些唾液吐在地上。问答曰唾液多，看瞳孔小！！追问病史，中午曾在田里喷撒农药。有机磷农药中毒啊！！

    85）一肝硬化腹水病人，平时给予口服利尿剂，一日下午给予放腹水，术后不久患者出现双上肢抽搐，但各生命体征平稳，询问上级医师，说是不是低钙，加用钙静点后患者症状果然消失，常识是很解决问题的！

    86）前不久在查看自己病人时，旁边一79岁老人告诉我他右边肩膀痛约半小时，考虑患者正在卧床静点液体，嘱继续观察，10分钟后患者家属再次告知肩膀痛无缓解，立即给予查心电图提示急性心梗，方才想起书上的心梗特殊表现，偶然发生在你身边就是别人的偶然了，感触很深！！

    87）我碰到一个病人，80多岁，中风后遗症卧床多年，扶床可以走动。一年4次出现尿阻留，需要导尿。有一次才拔尿管又出现尿阻留。再问病史有高血压病史，且一直服用得高灵。建议改其他降血压药，未再出现尿阻留。对老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血压药一定要考虑尽量不用扩管类的。

    88）实习时，遇一老年病人，因咳嗽在当地医院治疗一个多月，以夜间为重，青霉素、先锋必等抗生素什么都用到了，就是不见好转，后来到我所实习的医院来就诊，一老教授问诊后查了一下脚发现轻度水肿，后开了双克口服，好了，原来是心功能不全引起的。

临床实习心得（1）

临床实习心得（2）

临床实习心得（3）