如果一个社会法治程度不高，媒体制约不是十分有利，政党竞争缺乏常规性的选举，出现扭曲、操纵甚至绑架公共政策的危险性就比较大，这是我对中国医疗改革最担忧的地方。

    2007年年初，中央对医改确实有比较开放的心态，要借鉴先进国家和地区的公共医疗卫生经验，为中国设计一种既有国际先进经验，又比较符合中国实际情况的医疗卫生体制。 当时，高层将眼光放到海外，这是因为中国的医疗卫生系统和发达国家相比差距太远，自己的经验相当有限。据我所知，当时在国际上，以北美为主，包括欧洲在内，有五家跨国智库在给中国做医改方面的研究。

    落脚点是dievery

    要搞好医疗改革的前提是要找到一个非常关键的介入口，否则就会出现重复研究的情况，不具有操作性。当时有一家智库将介入口选在了dievery上，这个单词的中文意思是：物品递送到接受人手中的最后一个环节，简单说就是落脚点，而不是链条的上游和中游。

    西方智库在给本国和其他国家，比如中欧、拉丁美洲所做的研究中，发现最薄弱的环节，也就是老百姓的抱怨和反弹的大部分问题都集中在这个落脚点上。

    举例说，中央政府或联邦政府决定在5年内每年对公共卫生系统注资多少，这个大方案出来后，最后的服务对象，也就是医疗产品的最终消费者究竟获得了多少数量、多少效率和多少成本的服务产品，这才是最容易扭曲出问题的地方。

    研究医改的智库发现，dievery在中国这样的国家尤其成为一大问题。原因是：第一，中国太大；其次，中国城乡二元结构延续的时间太长；第三，一些写得天花乱坠的政策方案和法律制度到了中国基层会走样得十分严重。像香港这样的地方，人口不过七百万，地方最高层将方案设计好以后，执行情况能自上而下贯穿到底，纠偏和整治就容易找到问题的根源，扭转的速度也很快。而中国大陆呢？从最上层对方案的拍板到最后的dievery，层次多达五六层。如果将农村偏远地区的信息传递和老百姓向上反馈信息的时间计算在内，那就更难计算了。

    联合国从本世纪初开始强调社会发展和以人为本，从中可以看出，在过去30年中，一个国家的GDP最有比较意义的是两项内容，一是公共医疗的比重，二是军费的比重。这两个指标孰高孰低过去30年来一直被人们所忽视，但又非常敏感，能反映一个国家的社会发展、以人为本以及公共治理的良好程度。

    美国的军费开支全球第一，其一国的军费比排在后面的9个国家的总和还要多。美国2008年的军费达到7000亿美元，而其同一财政年度花在医疗卫生方面的经费高达2.4万亿美元，占美国当年GDP的16.6%.美国在医疗卫生方面的开支如此巨大，但仍有近8000万人没有常年医疗保险。

    这个问题说明，一个国家，一个社会，发展程度越高，公共治理趋势越良好，国家财富中用于公共医疗卫生方面的开支也会显著上升。

    这是一个很硬的指标。过去很多国家，特别是指令型经济国家，一直存在一个认识上的误区，将国民健康当作一项消费，是财富的减项，而不是增项，这种观念对中国的影响巨大。过去二三十年来，所有国家都在这一点上转变了观念，越来越多的国家将花在健康上的GDP视为国家基础建设中最核心的一项内容，因为这关系到一个国家国民素质的高低。

    事实上，所谓基础设施还有两项内容，一是人力资本的训练，比如培训和教育，这是基础设施中的软项，中国的重视程度差一些；其次才是硬件基础设施，比如公路、机场、铁路建设，中国在这方面做得不错，官员对硬性基础设施建设很感兴趣，这也是4万亿投资的主要方向。

    医改始终是常规话题

    随着全世界在医疗科学和技术方面的进步，无论是东方还是西方，发达国家还是不发达国家，目前在医疗保险方面的制度设计已经成为社会公正问题中最敏感的领域。因为现代医学科技的进步，使得那些过去对人们威胁最大病症的绝大部分都有办法治疗，这就涉及到成本问题。

    以前中国人常说，生死由命，富贵在天，21世纪初期，我们完全可以说，一个人的生死不是由天决定的，而是由钱决定的。这正是社会的大变化。现代医疗能提供的产品如此之多，能不能买得起就成为社会公正最敏感的问题。这部分纳税人的钱生产出来的公共资产，不管怎么花，公共管理和治理都成为最敏感的问题。

    过去20多年来，发达国家的大选有几个话题属于基本话题。其中，医疗保险是我在很多国家工作、研究、学习和生活亲眼见到的一个常规话题。只有在偶然的情况下才会有其他议题超过它，比如美国9？11反恐问题。

    从世界发展的常规角度来讲，中国还处于中等偏下的发展水平，还没有达到发达国家的程度，而由于中国人口基数的庞大，以及城乡二元结构带来的一系列弊病，过去30年来，中国处于转轨的特殊时期，从而造成医疗保险问题在中国这样一个中等偏下的发展中国家也成为一个常规的首要问题。

    由于此问题涉及社会财富和社会公正的敏感性，因此必须对医疗的改革和发展有非常清醒和理性的认识：在这个领域里，不可能没有既得利益集团和强势利益集团的插手和操纵。

    但是，在提到强势利益集团插手和绑架的时候，我们要分两个层次来看待问题。第一是公共监管层次，这个层次管大政策和法律架构。在这个层次上，存在利益集团如何游说、影响、试图构造对他们最有利的政策和法律架构。

    第二个层次是操作和从业者层次，这个层次的含义是，在最高层的法律和政策架构基本确定后，接下来就涉及什么样的医疗机构和药品机构在生产、销售等环节的参与，以及什么样的义务人员，或者从业者、从业机构来dilever.这个层次照样有既得利益集团和特殊利益集团的插手、操纵甚至绑架。这两个层次一定要分开。

    在法治程度比较高、媒体比较自由、民主程度高的社会里，第一个层次上的利益集团的绑架和操纵不至于太过分，制衡和纠偏的渠道很多。引申来说，如果一个社会法治程度不高，媒体制约不是十分有利，政党竞争缺乏常规性的选举，在这个层次上出现扭曲、操纵甚至绑架公共政策的危险性就比较大。这就是我对中国医疗改革最担忧的地方。