胸腔镜治疗Ⅰ型食管闭锁获成功

    上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心微创外科日前实施胸腔镜下Ⅰ期食管盲端外牵引-Ⅱ期食管端端吻合术，成功救治一例长段型Ⅰ型先天性食管闭锁患儿。由于该疾病病理解剖情况复杂，胸腔镜下手术难度极大，文献检索结果显示，在此之前国际上仅荷兰于2007年有成功报道。

    据了解，先天性食管闭锁在新生儿期并不罕见。国内流行病学资料显示，活产儿先天性食管闭锁发病率为1/2000~1/4500，占新生儿消化道发育畸形第3位，仅次于肛门直肠畸形和先天性巨结肠。其中，Ⅰ型食管闭锁定义为食管上下两段不相连接，各成盲端，两段间距离长短不等，同气管不相通连，无食管气管瘘。此型较少见，占该疾病总数的4%~8%.既往新生患儿多在出生后数天内死亡。近年来，由于新生儿手术、监护水平提高和肠外营养应用，先天性食管闭锁治愈率明显提高，但病死率及术后并发症发生率仍然高居不下，尤其是长段型食管闭锁（食管上下两段盲端距离较长，至少≥4 cm），若不及时治疗，极易引起患儿窒息、肺部感染，其手术治疗是对新生儿外科的巨大挑战。替代食管闭锁段的手术方式有胃代食管术、回肠代食管术及结肠代食管术等，但由于器官组织学差异及术后结构性张力增加，术后并发食管炎、食管巴雷特（Barrett）改变、萎缩性胃炎及吻合口瘘引发的继发性肺炎危及新生患儿健康，甚至生命。

    男性患儿，入院年龄为2天，体重2510克，之前在外院已接受胃造瘘手术，因新生儿新生儿肺炎、呼吸性酸中毒、黄疸收住入院。经影像食管造影检查，该患儿被诊断为长段型Ⅰ型食管闭锁，食管盲端间距离为5 cm.传统手术一般需先开胸行食管盲端牵引-胃造瘘，3周以后再行二期手术吻合。但两次开放性手术使患儿创伤大、恢复慢，易引起肺部感染等并发症。

    该医学中心微创外科主任严志龙等在胸腔镜下松解两端食管盲端并缝线牵拉，通过牵引线穿出皮肤，以普通纽扣固定在胸壁上，术后每2-3天在纽扣下垫入一定厚度的橡胶垫以拉近盲端间距离（通过有效牵引，食管盲端能够快速生长，从而达到降低吻合口时的张力——Foker技术）。经过两周牵引，食管盲端间距离缩短，手术条件成熟，行Ⅱ期胸腔镜下食管端端无张力吻合术。 患儿术后第3天脱离呼吸机，自主呼吸良好，生命体征平稳，没有肺部感染。术后一周食道造影检查显示，患儿食管吻合口畅通无狭窄、无漏，拔除胸腔引流管后，患儿无不适，恢复良好。

    严志龙总结，在本病例中术者结合Foker技术，胸腔镜下行食管外牵引后食管端端吻合，并取得成功，提示胸腔镜对于治疗新生儿Ⅰ型食管闭锁是一种可取的手术，具有显著的微创手术优点。Ⅰ期食管牵引能够有效减少吻合口张力，为Ⅱ期手术的成功创造有利条件。胸腔镜治疗食管闭锁的优点在于，显示器放大作用使手术操作更精准，更易辨认迷走神经及其细小分支，减少副损伤，小切口恢复快，术后较为美观。精细操作是提高该病治愈率、减少术后并发症的关键，需熟练的腔镜手术经验和技能作保证，并应选择合适的患儿。

    分期手术的反对者认为牵引术会增加食管狭窄和盲端撕裂的风险。严志龙指出，食管吻合过程中的张力对预后影响较大，建议先行牵引，再行无张力吻合，以提高患儿存活率、减少并发症。但由于分期手术住院时间较长，患儿吸入性肺炎风险增加。因此，术后严密监护、及时调整患儿内环境同样重要。