当代医生面临的矛盾－ 2011 年回国访问观感

2012-09-06 20:01 　来源：医学教育网　　打印 | 收藏 |

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5－6 月，借参加会议和讲学之机，和广大医生和战友进行了面对面接触，感触很深，特发此贴，借此机会向大家表示深深谢意。

首先，我在这里要向战斗在临床第一线，特别是基层单位的医生战友们，表示由衷的敬意。他们的执业环境和条件是十分有限的，而救治的，是众多的第一线病人。很多人，没有带薪休假，没有外出参加开会准假，也无力承担外出学习的费用，只有靠像丁香园这样的平台来学习。我在这里，有义务，提出一些困扰广大医生的矛盾，希望通过喊一万遍，能有一次被政策制定人听见。

一，物价限制和医疗质量的矛盾：

我国医疗方面的投入和产出比例，是大家都知道的，而取得这奇迹般的医疗成就，功劳在于广大医务人员。国家为了降低老百姓医疗负担所规定的物价限制，是有利于民，但如果单单限价，不仅直接限制了医院和医务人员的收入，也使得大家临床工作的质量大打折扣。比如，我们屡屡谈到的测温，保温，神经保护，DVT 预防，这些理念，大家听了，不是不接受，而是在现行物价的规定下，大家已经没有增加投入余地。再高尚的人，也不会去做赔本的买卖。如果一个穿刺包的费用，占整个穿刺收费的大头，谁还愿意额外去花钱，将僵硬的单孔塑料硬膜外导管，换成柔软的多孔弹簧导管？

作为医生，我们可以在接受了新的理念后，从简单做起，从廉价做起，如用海绵垫保护病人浅表神经。但有些设备，如加温输血系统，是需要资金投入的。我们不能单单靠进口设备，和那永远无止境的耗材。麻醉学会，可不可以成立一个小组，专为国产设备厂商提出线索和要求，通过招标，来为广大基层医院提供设备？同时，也要向物价部门说明，物价的制定，是要由科学依据的。肠道手术保温可以降低伤口感染率，最终可以降低总体费用。脂质的准备，两年花几百元，可以避免几十万元的赔偿费用。穿刺包里多一点药品，同样是未来患者的安全，最终可以降低费用。医生为了抢救病人，所用的动脉管，静脉管，需要额外的补助，不能单纯包干限价。

二，规定和现实的矛盾：

这是大家最难治的心病。作为医生，救活手术台上的生命，是大家的本能和意愿。大家为了患者的利益，不得不“绕”着政策和规定，冒着风险，来救治病人的生命。产科学术报告中，就有人谈到，医生在抢救生命的危及时刻，万不得已为 Rh－患者输入了 Rh＋血，病人在获得了新的生存权后，为失去了生育权，利用政策的硬性规定，来起诉医生。而在医生受到起诉的时刻，获得判决的依据，并不是陪审团和专家观点，而是某部门，甚至是某个人决定。联想到过去大家谈到的，大家为了病人的利益，偷偷分装药物后给病人，而不敢记录在麻醉单上，使用非正规渠道获得的丹曲林（正规渠道没有），来救活恶性高热的病人，也是冒着被批评甚至更严重处罚的危险。如果大家在身焦力悴抢救病人的同时，还要为自己合法性发愁，这样的医生，是不是当得太窝囊？任何国家，都没有这样“傻冒”得令人肃然起敬的医生。

对于战斗在第一线的医生们，我们的政策制定人，又做了些什么？在基层妇幼保健院，没有血库本身就已经不合理了，加上中心血站即使在没有堵车的情况下，也需要 30 分钟的车距，而等那千呼万唤的血来到医院后，尽管是同型，仍然要经过30－40分钟的交叉配血过程。米勒麻醉上说了：血型相符，直接输血，符合率为99.8%，如果加上抗体筛选，符合率达到 99.94%，交叉配合，提高符合率到 99.95%.也就是说，我们花 30－40 分钟的交叉配合，获得了 0.01% 的益处，这种操作的利弊比，小学二年级的学生都算得出来。在病人生命垂危的时刻，我们应该如何制定安全而有效的政策，减少病人死于失血性休克？世界各地众多文献证实安全的紧急输血政策，在中国就不能采用？

一方面，血源不足，Rh- 血缘稀少，另一方面，却有血制品一旦离开血库，就不能收回这样的规定。这种浪费，令人心痛，也是对本来就不多的献血者的不尊重。更令人可笑的是，基层单位需要血小板，要“预约”。病人大出血没有和医生预约，医生怎么和血站预约？输血小板，不是单单治疗紫癜，而是创伤和产科成份输血的一部分，成份输血，会减少血液制品的浪费，这点做领导的，该知道了。

产后失血，是产妇的第一杀手。在人生本应是最快乐的时候，出现了“生孩子生死媳妇”的悲剧，承担痛苦的是家人，挨打挨骂的是医生。一系列不合理落后的理念和政策，把病人的生命推近死亡，把医生的执业生涯和人生安全，推向风口浪尖。

三，药品种类，质量，和临床要求的矛盾：

大家和我讨论时，问得最多的问题，就是区域麻醉后，特别是腰麻或腰硬联合后的神经损伤问题。大家问我为什么，出了问题如何处理？我傻眼了，这些情况的确我们几乎没有，难道我们单位每年 16000 例生产，我们的区域麻醉做得还不够？我无法解释椎管内麻醉或镇痛后神经症状出现的原因。我亲眼看了大家的操作。同行操作的手法和一些技巧，非常让我折服，丝毫没有损伤神经，或冒着病人的疼痛，进行神经元内注射的迹象。那么，神经损伤是从哪里来的？我想，药品的质量，不得不拿出来讨论。谁在管理药物质量？审核是如何进行的？原材料和制作技术岛细裰な椋侨绾畏⒊隼吹模病人出现神经症状，大家只有靠猜测，而猜测，往往是从别人那里找原因。产科怨麻醉，麻醉喊冤，反过来说是产科胎头的问题。这样的情况下，谁愿意去深更半夜爬起来，做个什么分娩镇痛，然后为了神经损伤，去担责任风险？这样的条件，要大力提高分娩镇痛，谈何容易。

药商药厂在国内的实力和影响力，是大家都知道的。所出售的药品种类，和包装内容，也大多不是按临床医生要求而来的。我们所用的穿刺包，上面写着本院的名字，由布朗公司按我们的要求，专门定制。而国内再多的使用量，都不可能换来医生说话的权力。需要高比重药？自己配！需要试验剂量？自己配！想在穿刺包里放试验剂量？不可能！制包的不是制药的，国家不允许（某大公司如此告诉我的）！医生在人手不够的情况下，自己配药，不仅耽误时间，而且容易出错，也不可能达到专业制药水平，最后导致的结局，就是：算了吧，马虎点，希望今天不会出事 …。 …

这样的矛盾，还有很多。我们在丁香园里学习理论，是更新思维的前提，但思维更新后，接下来的就是制度的更新，否则，现实和理念的脱节，导致的不是令人郁郁寡欢，就是违反规定坐班房。

有人善意提醒我，说我发帖要结合国情，注意和谐。我在表达感谢的同时，也要指出，和谐不是喊出来的，是通过各层人士共同努力，靠脑力和体力做出来的。输血系统改善了，病人救活了，医生成了白衣天使，社会不就更加和谐了吗？这种自然的和谐，不比单靠统一口径，喊出来的和谐，更具有可持续性？

再次向广大医生致以崇高敬意。

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