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台大医院悲剧幕后

2012-09-06 20:03  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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    不久前,台湾一位男子不慎在家中坠楼死亡,家属同意捐赠其器官,台大医院随后摘取其心肺肾等器官,火速移植给台大和成大医院5名患者,结果台大医院发现检验结果的书面报告为艾滋病毒抗体阳性,以致误将艾滋感染者器官移植给病患。一时举世哗然,造成台湾移植医学史上最大的医疗疏失。(详见:台发生重大医疗疏失事件 误移植艾滋器官给五病人)

    这样的悲剧性错误缘何会发生?

    首先,我想谈谈我在临床工作里遇到的类似情况。一位六十余岁、身患尿毒症的老太太,终于等到合适的肾源进行肾脏移植。当老太太都躺在手术台上准备麻醉时,却化验出肾脏的来源——一位车祸死亡的小伙子,是乙肝表面抗原阳性。结果,手术没有进行,老太太只能继续等待。原因无他,老太太不能因为进行肾脏移植,反而感染了乙肝。

    按照2007年国务院通过的《人体器官移植条例》在移植手术进行之前,移植医院需要核对器官供体的所有病毒学指标。只有这些指标均为阴性或正常时,才能进行器官移植手术。台湾这起移植艾滋感染者器官的医疗事故,则因检验师与手术医生的交流问题,造成了悲剧性后果。据报道,手术医生在电话交流中,将检验师报告的艾滋病病毒抗体“阳性”(reactive)理解成“阴性”(non-reactive)。

    与此同时,内地不久前也报道了一起医疗纠纷。重庆一位95岁老人因骨折到医院住院,医生在手术前为老人进行了梅毒血液检查项目,令家属“气愤不已”,家属不仅怀疑医院乱来,更认为是对老人“人格的侮辱”。有些媒体借此对患者术前进行乙肝、梅毒、艾滋血液检查的必要性,进行挞伐式质疑。若仅仅从报道文字看,医院里的确充斥着“白眼狼”,给病人做一些无关紧要的检查。但若从基本的医学常识来分析,压根并不是那么回事。

    家属之所以质疑,是认为梅毒是一种肮脏的疾病,给老人做这项检查,等于怀疑老人不道德。换言之,人们将某些检查打上道德的标签,而压根不从医学常规去考虑。其次,进行乙肝、梅毒或艾滋血液检查,并非指向性的诊断,而是预防性筛查。这种筛查的目的,一方面有助于知晓病人身体状态,更有助于保护医护人员自身安全,是医疗安全的防护性屏障。要知道,乙肝、丙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒均能通过血液传播,若患者上述指标阳性,医护人员术中便能更加注意,以防被锐器、针头等扎伤。一旦被扎伤,医疗处理方法与等级也将不同。

    当然,不少人会认为,乙肝检查倒属正常,艾滋病有必要性吗?答案是,十分有必要。首先,医学上并不存在侥幸这回事,谁也不能拿生命作为冒险资本。人们前往医院就诊,目的是为了健康;上述检查的目的,也是间接保护患者安全。比如说,原本梅毒抗体阳性的患者,若未进行这一检查项目,所用器械将不会进行特殊消毒,这便有可能对其他病人的健康造成风险。此外,这些检查项目,也是明确医院与患者各自权益的证据。在手术等有创操作前,若不能明确患者是否合并某些病毒感染,极易造成医疗纠纷。

    就我的临床日常工作体会而言,乙肝五项检查中,大三阳或小三阳的几率是较高的,梅毒抗体阳性几率次之,换种方式说,每周我都会遇到乙肝大三阳或小三阳患者,每两个月可能遇到一例梅毒抗体阳性患者,目前还没有遇到艾滋病病毒抗体阳性的患者。

    从上述血检阳性结果的发生率上,也能较好解释台大医院此次事件。从报道来看,检验师在查看检验结果后,首先通过电话直接告知手术负责医生,后者在得知所有检验均正常的情况下,开始移植手术。遗憾的是,艾滋病病毒阳性的结果,却像一头“看不见的黑猩猩”,使医院陷入颜面尽失境地。

    原来,该捐赠者没有乙肝或丙肝,按照检验师的电话描述,应该是乙肝抗原negative(没有)、丙肝抗原negative(没有)。不过,在汇报艾滋病检验结果时,依然用“口气顺顺的,且相当平静的口气”汇报道,“艾滋感染检验结果reactive(有)。”

    很可能的情形是,这几位检验师或医生在工作中,很少或几乎没有碰到艾滋病病毒抗体阳性的报告。当突然出现这样一例时,却遵循着惯性思维——检验师平静的汇报结果,没有变换声调提醒手术医生主意;手术医生听电话时,心里也可能预设了患者的检验报告结果。这与心理学史上最知名的实验之一“看不见的大猩猩”有一定相似性。也就是说,由于人们关注角度的问题,即使最明显的信息也可能会被我们遗漏。

    隐患自此酿成悲剧。直到两天后,当医生在整理其中一位移植病人资料时,才查看到纸质版化验单上清晰表明艾滋病病毒抗体阳性。简言之,发生这种“灾难性”低级错误的根本原因,是核查制度没有完善落实,是医院管理的失责,是人员配合的无效,是对细节追求的不到位。

    五位移植了携带艾滋病病毒器官的病人,身体又会发生什么变化呢?极有可能的情况下,他们因医疗性疏忽,感染了艾滋病。参与手术的47名医护人员,若术中并无手指等切割伤或破损,感染艾滋病病毒的几率并不算高。不过,他们仍需进行艾滋病病毒血检,以进一步排除。

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