不久前，台湾一位男子不慎在家中坠楼死亡，家属同意捐赠其器官，台大医院随后摘取其心肺肾等器官，火速移植给台大和成大医院5名患者，结果台大医院发现检验结果的书面报告为艾滋病毒抗体阳性，以致误将艾滋感染者器官移植给病患。一时举世哗然，造成台湾移植医学史上最大的医疗疏失。（详见：台发生重大医疗疏失事件 误移植艾滋器官给五病人）

    这样的悲剧性错误缘何会发生？

    首先，我想谈谈我在临床工作里遇到的类似情况。一位六十余岁、身患尿毒症的老太太，终于等到合适的肾源进行肾脏移植。当老太太都躺在手术台上准备麻醉时，却化验出肾脏的来源——一位车祸死亡的小伙子，是乙肝表面抗原阳性。结果，手术没有进行，老太太只能继续等待。原因无他，老太太不能因为进行肾脏移植，反而感染了乙肝。

    按照2007年国务院通过的《人体器官移植条例》在移植手术进行之前，移植医院需要核对器官供体的所有病毒学指标。只有这些指标均为阴性或正常时，才能进行器官移植手术。台湾这起移植艾滋感染者器官的医疗事故，则因检验师与手术医生的交流问题，造成了悲剧性后果。据报道，手术医生在电话交流中，将检验师报告的艾滋病病毒抗体“阳性”（reactive）理解成“阴性”（non-reactive）。

    与此同时，内地不久前也报道了一起医疗纠纷。重庆一位95岁老人因骨折到医院住院，医生在手术前为老人进行了梅毒血液检查项目，令家属“气愤不已”，家属不仅怀疑医院乱来，更认为是对老人“人格的侮辱”。有些媒体借此对患者术前进行乙肝、梅毒、艾滋血液检查的必要性，进行挞伐式质疑。若仅仅从报道文字看，医院里的确充斥着“白眼狼”，给病人做一些无关紧要的检查。但若从基本的医学常识来分析，压根并不是那么回事。

    家属之所以质疑，是认为梅毒是一种肮脏的疾病，给老人做这项检查，等于怀疑老人不道德。换言之，人们将某些检查打上道德的标签，而压根不从医学常规去考虑。其次，进行乙肝、梅毒或艾滋血液检查，并非指向性的诊断，而是预防性筛查。这种筛查的目的，一方面有助于知晓病人身体状态，更有助于保护医护人员自身安全，是医疗安全的防护性屏障。要知道，乙肝、丙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒均能通过血液传播，若患者上述指标阳性，医护人员术中便能更加注意，以防被锐器、针头等扎伤。一旦被扎伤，医疗处理方法与等级也将不同。

    当然，不少人会认为，乙肝检查倒属正常，艾滋病有必要性吗？答案是，十分有必要。首先，医学上并不存在侥幸这回事，谁也不能拿生命作为冒险资本。人们前往医院就诊，目的是为了健康；上述检查的目的，也是间接保护患者安全。比如说，原本梅毒抗体阳性的患者，若未进行这一检查项目，所用器械将不会进行特殊消毒，这便有可能对其他病人的健康造成风险。此外，这些检查项目，也是明确医院与患者各自权益的证据。在手术等有创操作前，若不能明确患者是否合并某些病毒感染，极易造成医疗纠纷。

    就我的临床日常工作体会而言，乙肝五项检查中，大三阳或小三阳的几率是较高的，梅毒抗体阳性几率次之，换种方式说，每周我都会遇到乙肝大三阳或小三阳患者，每两个月可能遇到一例梅毒抗体阳性患者，目前还没有遇到艾滋病病毒抗体阳性的患者。

    从上述血检阳性结果的发生率上，也能较好解释台大医院此次事件。从报道来看，检验师在查看检验结果后，首先通过电话直接告知手术负责医生，后者在得知所有检验均正常的情况下，开始移植手术。遗憾的是，艾滋病病毒阳性的结果，却像一头“看不见的黑猩猩”，使医院陷入颜面尽失境地。

    原来，该捐赠者没有乙肝或丙肝，按照检验师的电话描述，应该是乙肝抗原negative（没有）、丙肝抗原negative（没有）。不过，在汇报艾滋病检验结果时，依然用“口气顺顺的，且相当平静的口气”汇报道，“艾滋感染检验结果reactive（有）。”

    很可能的情形是，这几位检验师或医生在工作中，很少或几乎没有碰到艾滋病病毒抗体阳性的报告。当突然出现这样一例时，却遵循着惯性思维——检验师平静的汇报结果，没有变换声调提醒手术医生主意；手术医生听电话时，心里也可能预设了患者的检验报告结果。这与心理学史上最知名的实验之一“看不见的大猩猩”有一定相似性。也就是说，由于人们关注角度的问题，即使最明显的信息也可能会被我们遗漏。

    隐患自此酿成悲剧。直到两天后，当医生在整理其中一位移植病人资料时，才查看到纸质版化验单上清晰表明艾滋病病毒抗体阳性。简言之，发生这种“灾难性”低级错误的根本原因，是核查制度没有完善落实，是医院管理的失责，是人员配合的无效，是对细节追求的不到位。

    五位移植了携带艾滋病病毒器官的病人，身体又会发生什么变化呢？极有可能的情况下，他们因医疗性疏忽，感染了艾滋病。参与手术的47名医护人员，若术中并无手指等切割伤或破损，感染艾滋病病毒的几率并不算高。不过，他们仍需进行艾滋病病毒血检，以进一步排除。