按病种收费临床路径医保支付制度

    医院确实存在过度医疗

    记者：你刚透露，去年我国卫生总费用为19600亿元，而据我们了解，2005年仅为8659亿元，5年间年均增长13.6%，远远超过了GDP的增长速度。老百姓抱怨，为什么新医改搞了两年多，医疗费用还是涨得厉害？

    陈竺：应该说，随着这两年医保制度的广覆盖，群众看病费用的自付比例在下降，但整体医疗费确实涨得比较快。这是多种因素造成的。既有合理的因素，比如整体物价指数上涨、医疗技术日新月异，但也有不合理的体制机制原因，比如我国长期存在的“以药养医”体制，医院难以遏制创收冲动，一些医生滥开大处方、大检查，存在过度医疗的现象，推动医疗费用持续上涨。因此公立医院改革迫在眉睫，当前重点要改革医保的支付制度。

    单病种“包干付费”已试点

    记者：改革医保支付制度，是不是你强调的“按病种付费”？据报道，从8月起北京在6家大医院试点推行“按病种分组付费”，成为全国首个推行按病种分组付费的地区。这招能遏制“看病贵”吗？下一步是否有可能在全国推广？

    陈竺：我国现行的就医付费方式是按项目付费，医院为了创收会不断增加检查、手术等医疗项目，导致费用上涨。而所谓的“按病种收费”，就是把一类疾病或一个诊断组的医疗费打包，定出一个“套餐”的限价，控制费用。超过这个限额的费用，医保部门就不付费，医院要自己承担超支费用。

    这就倒逼医疗机构必须通过提高服务效率、降低医疗成本来保证收支平衡，转变了医疗机构的运行机制，使其从不合理的激励机制、经济利益链条中摆脱出来，有效控制医疗费用不合理增长。从而改变了医院的性质，从“创收中心”转变为“成本中心”。

    卫生部已和国家发改委制订了104个单病种的医保支付标准，要求各地结合实际，先在县级公立医院中推广。今后逐步向大医院铺开。

    制订“临床路径”防医院“缺斤少两”

    记者：这个改革有阻力，不少大医院反对，认为疾病是复杂多变的，像一个简单的阑尾炎手术也可能伴发其他的并发症，简单按照单病种收费，就亏了。而病人则担心，包干收费后，医院为了控制成本，可能“偷工减料”，不给病人用好药和高价检查，影响医疗质量。

    陈竺：这些问题确实都存在，需要在实践中解决。目前要选择一些比较简单可控的病种，做好成本测算，优化临床路径，算出单病种“医疗服务包”中，药物、手术、耗材等成本，制订一个比较合理的价格指标。我们初步想按照过去三年的平均数来核算成本。目前这个医疗费的结构是不合理的，医疗劳务价格偏低，而药品、检查费用偏高，是畸形的，必须逐步调整。

    在质量控制方面，我们制订了几百种单病种的“临床路径”，也就是诊疗的“标准流程图”，医生必须严格按照这个路径规范治疗。现在这个“临床路径”是防止医生开大处方、过度医疗，以后就是质量控制，防止医院“缺斤少两”。

    用药比例不搞一刀切

    记者：基本药物制度要从基层医院向大医院延伸。现在国家规定基层医院只能100%使用307种基本药物，而且是零差率销售，虽然各地都增补了一些地方品种，但基层医院还是喊不够用。

    陈竺：所以我们要先推“按病种付费”，大医院以后也核算单病种收费标准，一个收费标准已经把手术费、药品费、护理费等费用都打包了，院长们就不用再单独盯着这个药品加成。

    我们已经在制订“大医院版”的基本药物目录，品种肯定要比基层医院的307种多得多，满足临床用药需求，同时不搞一刀切，会规定一个用药比例，比如80%的药物用基本药物，20%的比例可以根据临床实际来使用。

    公立大医院是优质医疗水平的代表，承载着群众深切的期望，必须发挥医改主力军的作用，逐步破除“以药养医”体制，回归公益性，让群众得到实惠，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

    [名词解释]“按病种付费”

    “按病种付费”是指把诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的病种，分成若干病组，实行定额付费。定额标准为上一年同一病组的社会平均医疗费用。患者实际治疗费用低于定额标准的，按实际发生的费用支付个人负担的部分。超过定额以上部分，则由医院承担负担。