编者按：乳腺癌内分泌治疗是乳腺癌治疗中的一个重要组成部分，主要包括拮抗激素受体的他莫西芬、托瑞米芬和抑制芳香化酶从而降低雌激素水平的芳香化酶抑制剂两类药物。尽管新的临床研究结果不断公布，但是乳腺癌内分泌治疗在用药选择、方案优化、药物不良反应等方面仍存在诸多争议。

    乳腺癌在我国已成为女性发病率上升幅度最快的恶性肿瘤之一。由于乳腺癌细胞分子生物学的特征，针对雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性的内分泌治疗是乳腺癌患者长期生存的关键。第三代芳香化酶抑制剂（AI）来曲唑、阿那曲唑、依西美坦的问世，对激素受体拮抗剂他莫西芬（TAM）在乳腺癌内分泌治疗各阶段的地位提出了挑战。目前对于绝经后激素受体阳性乳腺癌主要治疗方式有3种，包括2～3年TAM序贯2～3年AI或相反、初始5年的TAM以及初始5年AI。那么，应如何看待AI的治疗模式，是采用初始治疗还是序贯治疗，或者完全的5年AI

    最新临床试验结果分析

    来自AIOG的Ingle将以往的临床试验分为两组进行了Meta分析。分析结果表明，虽然5年AI和5年TAM相比复发率下降，但没有死亡率的不同；而在TAM序贯AI组则看到死亡率的差异。研究第一组单用TAM或单用AI（试验来自ATAC，BIG 1-98和IBCSG18-98），包括9856例患者，平均随访时间是5.9年，AI与TAM治疗相比，5年复发率为9.6%和12.6%，8年为15.3%和19.2%（P﹤0.00001），死亡率无明显差异；第二组TAM 2~3年序贯AI和5年TAM治疗比较（试验包括CABG/ARNO，IES/BIG2-97，ITA和ABCSGⅧ），包括9015例患者，平均随访时间3.9年，有AI治疗者较无AI治疗者复发率明显下降，5年复发率分别为5.0%和8.1%，随访8年分别为12.0%和16.1%（P﹤0.00001），而且TAM序贯AI组乳腺癌相关死亡率降低1.6%，与任何原因相关的死亡率降低2.2%.

    2008年在SABCS会议上BIG 1-98试验结果的公布，是内分泌治疗领域的一个重大事件。该试验不仅比较了绝经后激素受体阳性的乳腺癌患者接受来曲唑单药治疗与TAM单药作为初始治疗的疗效，也比较了两种药物不同顺序和后续治疗之间的疗效。研究表明，对早期复发风险高的乳腺癌患者，初始辅助内分泌治疗应用来曲唑；而对已经接受了2~3年来曲唑治疗的患者，如果需要也可转换为TAM.研究在TAM和AI两个单药治疗组对4922例患者随访了76个月，尽管由于2005年首次核心分析后显示了来曲唑的优势，使619例患者从TAM组转换到AI组，但在剔出了这组患者的分析中，两组患者无病生存（DFS）具有显著性差异（P=0.03），总生存（OS）没有显著性差异，但远处复发的时间（TDR）有显著性差异（P=0.05）。在序贯治疗和来曲唑单药治疗组对6182例患者随访了71个月，来曲唑单药、来曲唑序贯TAM和TAM序贯来曲唑治疗的患者DFS分别为87.9%、87.6%和86.2%；以淋巴结的状态进行分组分析显示，淋巴结阳性组接受来曲唑治疗5年复发率为12.4%，TAM序贯来曲唑组为14.7%，而来曲唑序贯TAM组为12.5%.总体的试验结果显示，来曲唑5年比TAM 5年明显改善了DFS（P=0.03），有改善OS的趋势，降低死亡风险13%（P=0.08），降低远处转移的风险15%（P=0.05）。而且高复发风险组用来曲唑序贯TAM比TAM序贯来曲唑有优势。

    因为IES临床试验显示了TAM2~3年转换到依西美坦对DFS的优势，明显降低了对侧乳腺癌的发生，显示了较好的耐受性。根据IES得出的结果，另一个新的TEAM临床试验比较了2~3年TAM序贯依西美坦和依西美坦5年的疗效。研究入组9775例患者，中位随访2.75年，依西美坦组延长了无复发生存期（HR=0.85，P=0.05）和远处转移时间（HR=0.81，P﹤0.03），但两组疗效比较的最终结果尚未发布。

    AI和TAM仍是绝经后乳腺癌内分泌治疗的选择

    肿瘤治疗的目的和策略在于改善生存，同时提高治疗期间的生活质量。如果完全放弃较为便宜而且已经证明临床获益的TAM治疗，完全转换到费用较高的AI治疗，那么后者必须有充分的证据证明其在患者临床获益和生活质量上具有绝对的优势，而以上的临床试验证明TAM在最初5年的辅助内分泌治疗中仍有贡献。

    总之，目前更多的临床试验支持在5年的辅助内分泌治疗中，AI序贯TAM或TAM序贯AI具有一定优势，而且价格也比较经济；如果患者有高复发的风险，采用AI序贯TAM治疗获益更多。